19 Palliativmedizinische Aspekte: Aszites

Autor/en: M. Karthaus, H. Pohlmann
Letzte Änderung: 18.03.2013

Der maligne Aszites kann über Abflussstörungen der Peritonealflüssigkeit durch tumorbedingte Lymphgefäßdestruktionen, vermehrte Flüssigkeitsbildung und ferner durch tumorzellassoziierte Mediatoren mit sekundärem Kapillareffekt verursacht werden. Ein Aszites findet sich auch bei nicht-tumorbedingten Primärerkrankungen, wie dekompensierte Leberzirrhose, Rechtsherzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom oder chronisch-entzündliche Prozesse in der Bauchhöhle bzw. dem Peritoneum.

Beim malignen Aszites stehen als Primärtumoren Ovarial-, Magen-, Pankreas- und Leberkarzinome an erster Stelle. Ferner sind kolorektale Tumoren, maligne Lymphome, abdominelle Mesotheliomformen, Sarkome und metastasierte Tumoren wie das Mammakarzinom ätiologisch bedeutsam.

Die Patienten klagen über eine Zunahme des Bauchumfangs und eine Beeinträchtigung der Atmung (Dyspnoe). Klinische Symptome treten in der Regel erst bei größeren Aszitesmengen (>2000 ml) auf. Die Sonographie erlaubt sensitiv den Nachweis und auch die Quantifizierung des Aszites (semiquantitativ).

Parazentesen führen rasch zu einem palliativen Effekt, allerdings auch zu Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolytverlusten.
Bei bekanntem Primärtumor sollte überlegt werden, ob alle systemisch wirksamen medikamentösen onkologischen Konzepte ausgeschöpft sind.

Ist eine Systemtherapie nicht mehr möglich, bzw. ausgeschlossen, kann eine intraperitoneale Chemotherapie eine palliative Maßnahme darstellen (bei mittlerer Lebenserwartung von mehreren Monaten); diese kommt auch dann infrage, wenn häufige Parazentesen innerhalb weniger Tage notwendig sind, z.B. bei frühen Rezidiven (innerhalb von 6 Monaten nach Chemotherapie) eines mit Platinderivaten behandelten Ovarialkarzinoms. Unter palliativen Gesichtspunkten lassen sich bei Ovarialkarzinomen, Mesotheliomen und gastrointestinalen Tumoren mittels intraperitonealer Chemotherapie Behandlungserfolge mit einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität im Vergleich zu alleinigen Parazentesen erzielen.

Eine weitere Möglichkeit zur symptomatischen Therapie des malignen Aszites stellt die intraperitoneale Therapie mit dem trivalenten Antikörper Catumaxomab dar. Die Punktionsfrequenz konnte damit in Studien deutlich gesenkt werden. Dies kann bei noch ausreichender Lebenserwartung (>8 Wochen) und fehlenden systemischen Therapieoptionen erwogen werden.
Beim Versagen dieser therapeutischen Maßnahmen und wiederholt notwendigen Parazentesen kann die chirurgische Anlage eines peritoneovenösen Shunts erfolgen. Dieses Verfahren wird in den USA häufiger angewendet als in Deutschland.

Als Alternative bei chemotherapeutisch ausbehandelten Krebserkrankungen kann eine perkutane Abdomengesamtbestrahlung (20 Gy innerhalb von 3 Wochen) überlegt werden. Alternativen stellen intraperitoneale Radioisotopentherapien dar (Rückbildung der Aszitesproduktion um bis zu 50%).

Intraperitoneale Chemotherapie

Intrakavitäre Zytostatikabehandlungen mit Cisplatin, 5-Fluorouracil, Mitoxantron und anderen Substanzen haben Verwendung gefunden. Aufgrund der hohen intraperitonealen Konzentration bei konsekutiv geringen Blutspiegeln sind die Nebenwirkungen, verglichen mit der entsprechenden i.v.-Applikation, deutlich geringer. Gleichzeitig werden lokal deutlich höhere Zytostatikaspiegel erreicht, die die Wirksamkeit desselben Medikaments bei Versagen der systemischen Therapie erklären. Die intraperitoneale Gabe erfolgt nach entlastender Parazentese in 500-2000 ml körperwarmer Lösung im Anschluss an die entlastende Parazentese. Das applizierte Zytostatikum wird in der Regel intraperitoneal belassen, eine Entfernung der verbliebenen Restmenge über den liegenden intraperitonealen Katheter erfolgt nach 12-24 Stunden zur Minimierung systemischer Effekte. Die Gabe von Diuretika ist aufgrund der Ätiologie des malignen Aszites weitgehend ineffektiv. Allerdings können sie bei zusätzlichen Zeichen einer Herz- oder Leberinsuffizienz unterstützende Bedeutung haben.