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8 Prophylaxe und Therapie von Infektionen: Prophylaxe

Autor/en: H. Link
Letzte Änderung: 25.01.2006

Ein Großteil der Infektionserreger bei febrilen neutropenischen Patienten stammt aus der endogenen mikrobiellen Flora. Von diesen Erregern wurde die Hälfte erst während des Krankenhausaufenthalts erworben. Die wichtigsten bakteriellen und mykotischen Infektionserreger bei Neutropenie sind in Tabelle 8.3 (Dokument "Erregerspektrum bei Diagnosestellung") aufgeführt.

Bei granulozytopenischen Patienten müssen die meisten aeroben und einige anaerobe Bakterien der normalen Körperflora als potenziell pathogen betrachtet werden. Die Methoden zur Infektionsprophylaxe konzentrieren sich deshalb darauf, die Besiedlung der Patienten mit neuen Keimen zu vermeiden und die körpereigenen Erreger zu reduzieren.

Mikrobielle Kolonisierung der Patienten

Der Patient wird aus verschiedenen Quellen mit Keimen besiedelt, etwa durch direkte Übertragung der Keime von der Umgebung, körperlichen Kontakt, Nahrungsmittel, Toilettenkontakt, Inhalation von Sporen und auf parenteralem Wege. Die direkte Patientenumgebung - Waschbecken, Toiletten etc. - stellt zwar ein Reservoir der Mikroorganismen dar, jedoch hat sich gezeigt, dass die meisten nosokomialen Infektionen von Mensch zu Mensch übertragen werden. Immunsupprimierte Patienten sind allerdings auch anfälliger für die Kolonisation aus den erwähnten Reservoirs direkt in der Patientenumgebung.

Infektionsprophylaxe

Expositionsprophylaxe

Mit einigen einfachen Maßnahmen kann diese Neubesiedlung vermindert werden. Dazu zählt in allererster Linie die Händedesinfektion. Durch Nahrungsmittel, die nicht gekocht, ultrahocherhitzt oder mindestens pasteurisiert sind, können während der Neutropeniephase Keime wie Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Listerien übertragen werden. Es ist daher empfehlenswert, bei neutropenischen Patienten auf ungekochtes Obst, rohes Gemüse und andere Keimträger zu verzichten. Auf das Risiko der aerogenen Übertragung von Aspergillussporen bei Bauarbeiten und in alten Gebäuden muss besonders geachtet werden.

Umkehrisolation

Es ist üblich, Patienten mit einer Neutropenie von <500 Neutrophilen/µl in einem Einzelzimmer zu isolieren sowie Personal und Besuchern vorzuschreiben, die Hände zu desinfizieren, einen Mundschutz zu tragen und einen Einmalkittel anzuziehen. Diese Maßnahmen allein ohne eine zusätzliche antibiotische Prophylaxe reichen jedoch nicht aus, um die Neubesiedlung durch Bakterien und die Häufigkeit einer Infektion zu vermindern. Mit strenger Umkehrisolation und totaler Dekontamination kann versucht werden, sämtliche körpereigenen Keime zu vernichten bzw. auf eine sehr geringe Menge zu reduzieren. Die Besiedlung des Darmes mit pathogenen Keimen kann mit nicht resorbierbaren Antibiotika und Antimykotika verhindert werden, wie z.B. Gentamicin, Vancomycin oder Neomycin, Polymyxin B oder Ciprofloxacin, Cotrimoxazol in Kombination mit Colistin und Nystatin, Fluconazol oder Amphotericin B. Außerdem können die Haut und sämtliche Orifizien regelmäßig desinfiziert und dekontaminiert werden. Um diese Maßnahmen effektiv zu gestalten, sind auch sämtliche Gegenstände, die Nahrung, der Raum und auch die Raumluft keimfrei zu halten. Diese Technik erfordert einen sehr großen Personal- und Medikamentenaufwand, sodass sie i.d.R. nur bei Patienten im Rahmen der allogenen Stammzelltransplantation für einen kurzen Zeitraum durchgeführt wird.

Selektive orale antibiotische Prophylaxe

Durch oral aufgenommene Antibiotika kann die Häufigkeit einer Bakteriämie und auch in einigen Fällen die Anzahl der tödlichen Komplikationen vermindert werden [Sleijfer DT 1980]. Mit der selektiven Darmdekontamination wurde versucht, nur die aerobe Darmflora zu unterdrücken, wobei die Anaerobier im Darm intakt bleiben sollen. Nach tierexperimentellen Untersuchungen soll die anaerobe Flora in der Lage sein, die Besiedlung des Darmes durch aerobe gramnegative Stäbchen zu vermindern und dadurch vom Darm ausgehende Infektionen zu vermeiden. Dazu können Substanzen wie Cotrimoxazol, Polymyxin B und Colistin in Kombination mit Nystatin oder Amphotericin B verwendet werden. Es wurden auch Chinolone, Ciprofloxacin, Norfloxacin und Ofloxacin/Levofloxacin mit ermutigenden Ergebnissen verwendet [Donnelly JP 1992]. Wegen des Risikos der Resistenzentwicklung bei Enterokokken sollte auf Vancomycin in der Prophylaxe verzichtet werden.

Durch eine orale Prophylaxe mit Cotrimoxazol oder Chinolonen können bakterielle Infektionen während der Neutropenie vermindert werden. Allerdings wird die Mortalität nicht beeinflusst. Daher ist das Risiko der Entwicklung resistenter Bakterienstämme gegenüber der Verminderung der Morbidität abzuwägen [Hughes WT 2002].

Die Möglichkeiten der medikamentösen Infektionsprophylaxe bei Neutropenie sind in Tabelle 8.7 (Dokument "Therapie") zusammengefasst [Kern WV 2000].

Prophylaxe gegen nicht bakterielle Infektionen

Pilzinfektionen

Die Verhütung von Pilzinfektionen wurde bisher nur mit begrenztem Erfolg durchgeführt. Meist wurden Nystatin, Amphotericin B oder Fluconazol verwendet. Bei Fluconazol ist zu beachten, dass resistente Erreger, wie Candida krusei oder Candida glabrata, auftreten können. Die antimykotische Prophylaxe ist insbesondere bei länger andauernder Neutropenie sinnvoll, weil in dieser Situation zunehmend Pilze für Infektionen verantwortlich sind. Bei der allogenen Stammzelltransplantation, insbesondere bei der Transplantation von Zellen nicht verwandter Spender, ist eine Prophylaxe mit Fluconazol effektiv [Hansen JA 1998]. Fluconazol konnte in einer oralen oder i.v. Tagesdosis von 400 mg bei Leukämiepatienten das Auftreten einer Kolonisierung mit Candida spp. sowie die Inzidenz oberflächlicher Candidainfektionen senken und den Beginn einer systemischen Therapie mit Amphotericin B verzögern [Winston DJ 1993]. Wenn das Risiko der systemischen Pilzinfektion >15% beträgti kann Fluconazol effektiv zur Prophylaxe verwendet werden [Kanda Y 2000]. Orales Itraconazol stellt eine wirksame Alternative dar [Boogaerts M 2001a].

Prävention: Transplantatempfänger müssen Aerosole mit hohem Gehalt an Schimmelpilzsporen meiden, wie z.B. Staubexposition durch Umbauarbeiten, Abrissarbeiten, Baustellen, Erd- und Gartenarbeiten, Marihuanarauchen, Tierställe, Höhlen, Umgang mit pilzhaltigen Lebensmitteln sowie Naturheilmittel, die durch Schimmelpilze kontaminiert sein können. Obwohl invasive Candidainfektionen meist endogenen Ursprungs sind, können durch direkten Patientenkontakt Candidapilze übertragen werden, die oft azolresistent sind. Durch Pilzsporen kontaminierte Luft kann zu Aspergillusinfektionen der Lunge und der Nasennebenhöhlen führen. Besondere Aufmerksamkeit ist daher dem Schutz der Patienten vor exzessiv sporenbelasteter Luft zu widmen [Opal SM 1986] [Weems JJ Jr 1987].

Pneumocystis-Pneumonie (PcP)

Durch die Prophylaxe der Pneumocystis-Infektion ist die Inzidenz dieser schweren interstitiellen Lungenentzündung bei Patienten mit akuter Leukämie zurückgegangen [Hughes WT 1983].

Patienten mit einer länger andauernden Immunsuppression müssen prophylaktisch mit Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol, TMP/SMX) oder einer Pentamidininhalation behandelt werden (s. Tab. 8.7) [Link H 1993] [Tuan IZ 1992] [Vasconcelles MJ 2000]. Wegen besserer Wirksamkeit ist Cotrimoxazol vorzuziehen [Vasconcelles MJ 2000]. Die Dauer der Prophylaxe sollte mindestens 6 Monate betragen, bei Risikopatienten mit Graft-versus-Host-Reaktion oder Immunsuppression auch länger, solange diese Risiken bestehen. Bei autologer Stammzelltransplantation sollten Patienten nach intensiver Konditionierung, wie Patienten mit Leukämie, malignem Lymphom, Transplantatbehandlung oder kurz zuvor erhaltener 2-CDA- bzw. Fludarabintherapie, folgendermaßen behandelt werden:

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) und Cotrimoxazol forte: 3 Tbl./Woche oder an einem Tag der Woche
  • Alternativen bei Cotrimoxazolunverträglichkeit: Dapsone (100 mg/Tag) oder Atovaquone (1.500 mg/Tag) oder Inhalationen mit Pentamidinisothionat (300 mg/Tag an den Tagen -9, -8, -7 und +28 und dann alle 4 Wochen bis Tag +180; zusätzlich ist bei Pentamidininhalationen eine Prophylaxe gegen Toxoplasmose erforderlich)

Hinweis: Wenn wegen eines Toxoplasmoserisikos Sulfadiazin-Pyrimethamin verwendet wird, dann besteht auch Schutz gegenüber einer Infektion mit Pneumocystis, sodass keine zusätzliche Prophylaxe erforderlich ist.

Allgemeine Maßnahmen

Bei abwehrgeschwächten Patienten besteht auch bei kleinen Haut- oder Schleimhautverletzungen ein erhöhtes Infektionsrisiko. Die Anzahl der Hautverletzungen durch Eingriffe sollte möglichst gering gehalten werden. Durch i.v. Zugänge können leichter Keime in die Blutbahn eindringen. Von keimbesiedelten zentralen Venenkathetern gehen häufig Infektionen mit koagulasenegativen Staphylokokken aus. Pflegepersonal und Ärzte müssen daher in der Katheterpflege trainiert werden. Die Körpertemperatur sollte nicht rektal, sondern oral gemessen werden, um Schleimhautverletzungen im Analbereich zu vermeiden. Zur Schonung der Mundschleimhaut und des Zahnfleisches ist es günstig, nur weiche Zahnbürsten zur wichtigen regelmäßigen Zahnpflege zu verwenden. Es ist ratsam, Mundhöhle und Rachen regelmäßig mit Chlorhexetidinlösung zu desinfizieren. Die Patienten müssen täglich und bei Verdacht auf eine Infektion gründlich untersucht werden, damit eine sich möglicherweise rasch ausbreitende Infektion rechtzeitig und mit größerer Erfolgsaussicht behandelt werden kann.

Literaturreferenzen:

  • Boogaerts M, Maertens J, van Hoof A, De Bock R, Fillet G, Peetermans M, Selleslag D, Vandercam B, Vandewoude K, Zachee P, De Beule K.
    Itraconazole versus amphotericin B plus nystatin in the prophylaxis of fungal infections in neutropenic cancer patients.
    J Antimicrob Chemother 2001a;48:97-103. PM:11418517
    [Medline]


  • Donnelly JP, Maschmeyer G, Daenen S.
    Selective oral antimicrobial prophylaxis for the prevention of infection in acute leukaemia - ciprofloxacin versus co-trimoxazole plus colistin.
    Eur J Cancer 1992;28:873-878. PM:1524913
    [Medline]


  • Hansen JA, Gooley TA, Martin PJ, Appelbaum F, Chauncey T, Clift R, Petersdorf E, Radich J, Sanders J, Storb R, Sullivan K, Anasetti C.
    Bone marrow transplants from unrelated donors for patients with chronic myeloid leukemia.
    N Engl J Med 1998;338:962-968. PM:9521984
    [Medline]


  • Hughes WT, Smith BL.
    Intermittent chemoprophylaxis for pneumocystis carinii pneumonia.
    Antimicrob Agents Chemother 1983;24:300-301. PM:6605717
    [Medline]


  • Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, Feld R, Pizzo PA, Rolston KV, Shenep JL, Young LS.
    2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.
    Clin Infect Dis 2002;34:730-751. PM:11850858
    http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v34n6/011605/011605.html
    [Medline]


  • Kanda Y, Yamamoto R, Chizuka A, Hamaki T, Suguro M, Arai C, Matsuyama T, Takezako N, Miwa A, Kern W, Kami M, Akiyama H, Hirai H, Togawa A.
    Prophylactic action of oral fluconazole against fungal infection in neutropenic patients. A meta-analysis of 16 randomized, controlled trials.
    Cancer 2000;89:1611-1625. PM:11013378
    [Medline]


  • Kern WV, Beyer J, Böhme A, Buchheidt D, Cornely O, Einsele H, Kisro J, Kruger W, Maschmeyer G, Ruhnke M, Schmidt CA, Schwartz S, Szelenyi H.
    Infektionsprophylaxe bei neutropenischen Patienten - Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie.
    Dtsch Med Wochenschr 2000;125:1582-1588. PM:11199452
    [Medline]


  • Link H, Vöhringer HF, Wingen F, Brägas B, Schwardt A, Ehninger G.
    Pentamidine aerosol for prophylaxis of pneumocystis carinii pneumonia after bone marrow transplantation.
    Bone Marrow Transplant 1993;11:403-406. PM:8504275
    [Medline]


  • Opal SM, Asp AA, Cannady PB Jr, Morse PL, Burton LJ, Hammer PG.
    Efficacy of infection control measures during a nosocomial outbreak of disseminated aspergillosis associated with hospital construction.
    J Infect Dis 1986;153:634-637. PM:2936830
    [Medline]


  • Sleijfer DT, Mulder NH, de Vries-Hospers HG, Fidler V, Nieweg HO, Van der Waaij D, Van Saene HKF.
    Infection prevention in granulocytopenic patients by selective decontamination of the digestive tract.
    Eur J Cancer 1980;16:859-869. PM:6997054
    [Medline]


  • Tuan IZ, Dennison D, Weisdorf DJ.
    Pneumocystis carinii pneumonitis following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1992;10:267-272. PM:14tgh22481
    [Medline]


  • Vasconcelles MJ, Bernardo MV, King C, Weller EA, Antin JH.
    Aerosolized pentamidine as pneumocystis prophylaxis after bone marrow transplantation is inferior to other regimens and is associated with decreased survival and an increased risk of other infections.
    Biol Blood Marrow Transplant 2000;6:35-43. PM:10707997
    [Medline]


  • Weems JJ Jr, Davis BJ, Tablan OC, Kaufman L, Martone WJ.
    Construction activity: an independent risk factor for invasive aspergillosis and zygomycosis in patients with hematologic malignancy.
    Infect Control 1987;8:71-75. PM:3470268
    [Medline]


  • Winston DJ, Chandrasekar PH, Lazarus HM, Goodman JL, Silber JL, Horowitz H, Shadduck RK, Rosenfeld CS, Ho WG, Islam MZ et al.
    Fluconazole prophylaxis of fungal infections in patients with acute leukemia. Results of a randomized placebo-controlled, double-blind, multicenter trial [see comments].
    Ann Inter Med 1993;118:495-503. PM:8442620
    [Medline]


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