Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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5.6 Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen: Ko-Analgetika

Autor/en: M. Kloke
Letzte Änderung: 25.01.2006

Ko-Analgetika sind Substanzen, die keine eigene antinozizeptive Wirkung entfalten, sehr wohl aber bei definierten Schmerzsyndromen wirksam sind. Leider liegen für die Indikation "Tumorschmerz" kaum Studien vor, sodass nahezu alle Empfehlungen aus Untersuchungen von Patienten mit nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen extrapoliert wurden. Mit Blick auf die spezifische Situation des Krebskranken muss die Indikation zur Anwendung von Ko-Analgetika eng gestellt werden, da ihre Verwendung nicht nur die zusätzliche Einnahme von Medikamenten bedeutet, sondern sie auch Quelle zusätzlicher Nebenwirkungen und Ausgangspunkt relevanter Interaktionen sein können. Stehen mehrere Alternativen zu einer spezifischen Indikation zur Verfügung, so sollte stets diejenige gewählt werden, deren Wirkspektrum bestehende Symptome am wenigsten verstärkt oder diese sogar positiv beeinflusst.

Klinisches Bild und Pathomechanismus neuropathischer Schmerzen weisen keine enge Korrelation auf. Klinisch gilt, dass bei dauerhaften dysästhetischen Schmerzen trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Maprotylin in einer Dosierung von 25-100 mg Substanzen der ersten Wahl sind. Wichtig ist die langsam einschleichende Dosierung, wobei eine einmal abendliche Gabe oft ausreichend ist. Nebeneffekte sind die Schlaf anstoßende Wirkung sowie eine Gewichtszunahme, unerwünschte Wirkungen insbesondere Orthostase, Xerostomie und Obstipation. Ob in Kombination mit Opioiden relevante antidepressive Wirkungen auch schon in diesem psychiatrisch subtherapeutischen Bereich auftreten, ist ungeklärt. Wesentliche Kontraindikation sind AV-Blockierung sowie Engwinkelglaukom. Bei paroxsysmalen neuropathischen Schmerzen (imponieren gelegentlich als Durchbruchschmerzen) sind Antikonvulsiva wirksam.

Die Standardsubstanz Carbamazepin hat aufgrund ihrer objektiven Toxizität (Kardio-, Hepato- und Myelotoxizität) und den hieraus resultierenden Kontraindikationen sowie aufgrund von häufigen Nebenwirkungen - wie Schwindel, Ataxie und Sedierung - und relevanten Wechselwirkungen mit vielen anderen Substanzen an Bedeutung verloren.
Gabapentin weist so gut wie keine Organtoxizität auf und geht keine Wechselwirkungen ein; wenn es wie alle Antikonvulsiva langsam eingeschlichen wird, sind Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit, Ataxie und Sedierung selten so intensiv, dass sie einen Therapieabbruch erzwingen. Die Resorption von Gabapentin erfolgt im oberen Dosisbereich nicht mehr linear, sodass sich ein therapeutischer Bereich von 6- bis 8-stündllich 300-800 mg ergibt. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosis anzupassen (s. Beipackzettel). Gleichwertig ist Pregabalin, das jedoch den Vorteil einer längeren Wirkdauer von 12 Stunden hat.
Bei Schluckunfähigkeit und fortbestehender Notwenigkeit einer Komedikation mit einem Antikonvulsivum steht Clonazepam als injizierbare Alternative zur Verfügung. In dieser zumeist terminalen Situation sind die anxiolytische, die sedierende und die muskelrelaxierende Wirkung oft erwünscht.
Valproinsäure steht ebenfalls in injizierbarer Form zur Verfügung und kann auch ohne EKG-Monitoring gegeben werden.

Trotz gegebener Opioidsensibilität gestaltet sich die Behandlung von Knochenschmerzen aufgrund ihres komplexen Pathomechanismus (u.U. eigene Schmerzentität neben nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen) und des bewegungsmodifizierten Durchbruchschmerzes schwierig und bedarf hoher Opioiddosen. Der Beweis einer analgetischer Wirkung von Bisphosphonaten der vierten Generation (z.B. Zolendronat) unabhängig vom Ausmaß der Resklerosierung hat zu einer entsprechenden Indikationserweiterung geführt. Der Wirkmechanismus von Kortikosteroiden bei somatischen Schmerzen geht vermutlich über die rein antiinflammatorische und antiödematöse Wirkung hinaus. Auf die Bedeutung spezifischer Maßnahmen, wie Bestrahlung, muss aufgund ihres hohen Effektivitätsgrades bei diesem Schmerztyp explizit noch einmal hingewiesen werden.

Schmerzen infolge von Muskelverspannungen sind bei Tumorpatienten häufig (psychogen oder reflektorisch), selten erfordern sie jedoch eine langfristige medikamentöse Therapie, zumal die hier zur Verfügung stehenden Substanzen allesamt Benzodiazepinderivate sind und sie somit unerwünschte Opioidwirkungen eher verstärken (z.B. Clonazepam). Muskelverspannungen stellen eine Domäne der nicht medikamentösen Therapieverfahren dar. Eine schmerzhafte Muskelspastik hingegen bedarf zumeist dauerhaft der Gabe von Myotonolytika. Als Substanzen stehen hier in erster Linie Baclofen, aber auch Tizanidin, Tolpiseron oder Dantrolen zur Verfügung. Hier ist eine langsam einschleichende Dosistitration zur Reduktion unerwünschter Nebenwirkungen und zum Erhalt des funktionell erforderlichen Muskeltonus erforderlich. Eine Wirksamkeit bei leichter bis mittelstarker schmerzhafter Spastik wurde für die Cannabinoide (Tetrahydrocannabinol) nachgewiesen.

Bei kolikartigen Schmerzen im Gastrointestinalbereich wirkt hoch dosiertes Metamizol spasmolytisch. N-Butylscopolamin wird bei oraler Gabe nur zu 10%, bei rektaler Gabe zu 30% resorbiert; somit erfordern Koliken im Urogential- und Gastrointestinalbereich eine parenterale Gabe. Unerwünschte Nebenwirkungen können Tachykardie, Akkomodationsstörungen, Krampfschwellensenkung und Auslösen eines akuten Glaukomanfalls sein.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
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