Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


5.5 Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen: Analgetika

Autor/en: M. Kloke
Letzte Änderung: 25.01.2006

Stufe I: Nichtopioid- oder antipyretische Analgetika

Der Wechsel in der Bezeichnung dieser in sich heterogen Substanzklasse spiegelt den Fortschritt in dem Wissen um die Wirkmechanismen wider: Sie entfalten ihre Wirkung peripher, spinal und zentral auf je unterschiedliche Weise. Allen gemeinsam ist jedoch die antipyretische Wirkung, die besonders beim immungeschwächten Patienten beachtet werden muss, um die Diagnose von Infektionen nicht zu verzögern (wichtig: Aufklärung des Patienten).

Für Paracetamol konnte keine Wirksamkeit bei Tumorschmerzen nachgewiesen werden. Seine therapeutische Breite erfährt bei (äthyl-)toxisch vorgeschädigter Leber eine deutliche Einengung. Es ist Bestandteil vieler Kombinationen und wird hier oft übersehen.

Metamizol hat eine Wirkdauer von 4 Stunden, die Einzeldosis beträgt 500-1000 mg. Es steht als Tablette, Lösung und Suppositorium sowie auch zu Injektionszwecken zur Verfügung. Das Risiko, an einer gastrointestinalen Blutung durch nichtsteroidale Antirheumatika zu versterben, ist deutlich höher als das einer letalen metamizolinduzierten Agranulozytose. Deren stark variierenden Inzidenzen in unterschiedlichen Regionen der Erde geben deutliche Hinweise auf eine pharmakogenetische Komponente. Somit bleiben die gute analgetische, die hohe antipyretische und die im hohen Dosisbereich auch spasmolytische Wirkung neben der geringen Toxizität und den wenigen Einschränkungen bei Organfunktionseinbußen Eigenschaften, die dieser Substanz einen festen Stellenwert in der Tumorschmerztherapie garantieren.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) sind hoch potente Analgetika und Antiphlogistika. Ihr Stellenwert in der Prävention einer Sensibilisierung gerade bei entzündlichen Prozessen oder im Rahmen von Tumorschmerzen kann derzeit noch nicht eindeutig ausgemacht werden. Gefürchtete Nebenwirkungen betreffen v.a. den Gastrointestinalbereich (Ulzera in allen Darmabschnitten möglich), die Niere sowie den Wasser- und Elektrolythaushalt. Diese Substanzen können Ursachen zentralnervöser Symptome, wie Sedierung und Verwirrtheit, sein. Ihre thrombozytenaggregationshemmende Wirkung bedarf der besonderen Beachtung beim thrombozytopenischen oder antikoagulierten Patienten. Wirkprofil und analgetische Potenz der nicht selektiven NSAID unterscheiden sich nur marginal. Wechselwirkungen mit anderen häufig verwandten Substanzen sind zu beachten und stellen in vielen Fällen eine relative Kontraindikation dar (z.B. ACE-Hemmer, Marcumar, Diuretika, Methotrexat in zytostatischer Dosierung; weitere s. Fachinformation).

Die Zyklooxygenase-(Cox-)2-Hemmer sind vermutlich erst bei in Deutschland nicht zugelassener Dosierung äquianalgetisch im Vergleich zu den nicht selektiven NSAID. Der Vorteil einer niedrigeren gastrointestinalen Toxizität ist bei gleichzeitiger Gabe von ASS und vermutlich auch Kortikosteroiden aufgehoben (35% aller Tumorpatienten erhalten Kortikosteroide). Somit bleiben als harte Vorteile dieser neueren Stoffklasse die Option der einmal täglichen Gabe und die fehlende Thrombozytenaggregationshemmung.

Opioide allgemein

Legt man die Bewertungskriterien der evidenzbasierten Medizin zugrunde, so beruhen mehr 50% der Empfehlungen zum Umgang mit Opioiden auf klinischen Erfahrungen und/oder nicht randomisierten klinischen Studien und Fallberichten (Level C). Dennoch sind sie die zentralen Substanzen zur Tumorschmerztherapie.

Opioide entfalten ihre Wirkung durch Bindung an 3 verschiedene Rezeptorklassen (µ-, delta- und kappa-Rezeptor) mit zahlreichen Untertypen. Ihre Expression in verschiedenen Abschnitten des Nervensystems (und auch in anderen Geweben, einschließlich der Tumorgewebe) und die Bildung funktioneller Komplexe sind individuell (vermutlich genetisch) fixiert. Für den klinischen Alltag erlangt dies Relevanz, wenn opioidbedingte Nebenwirkungen unter der Therapie persistieren oder sich trotz erheblicher Dosissteigerung nie eine analgetische Wirkung erzielen lässt - mindestens zwei Drittel der dann durchgeführten Wechsel des Opioids (zur Durchführung s. unten) sind ausreichend effektiv.

Weiterhin muss zwischen µ-Agonisten (Prototyp: Morphin), µ-Antagonisten (Prototyp: Naloxon) und partiellen Agonisten (z.B. Buprenorphin) unterschieden werden. Die Zugabe eines Agonisten wird aufgrund der hohen Affinität des Buprenorphins vermutlich keine additive Wirkung haben. Die Zugabe von Buprenorphin zu einem Agonisten kann jedoch ein akutes Entzugssyndrom provozieren. Dies ist auch bei der Antagonisierung einer Opioidwirkung mit Naloxon zu beachten: Nicht nur die unerwünschte, sondern auch die erwünschte Wirkung wird aufgehoben, und ein akutes Entzugssyndrom sowie erneute Schmerzen werden provoziert!

Hauptwirkung der Opioide ist die Analgesie, der gegenüber sich nur bei einem klinisch nicht relevanten Prozentsatz der Patienten eine Tachyphylaxie entwickelt. Abzugrenzen hiervon ist die iatrogene Hyperalgesie, bei der eine rascheste Dosissteigerung nicht zur adäquaten Analgesie, sondern zu einer Steigerung des Schmerzes führt. Auch wenn die Opioidsensibilität des einzelnen Schmerzsyndroms nicht vorhersehbar ist, so werden zur Palliation neuropathischer Schmerzen im Durchschnitt höhere Opioiddosen benötigt als zur Therapie nozizeptiver Schmerzen. Für alle µ-Agonisten der Stufe II gibt es eine pharmakologische Höchstdosis. Bei den µ-Agonisten der Stufe III (betäubungsmittelverschreibungspflichtig) sind allein die Nebenwirkungen dosislimitierend.

Vierzig Prozent der Patienten leiden initial, weniger als 20% dauerhaft unter Nausea (und Emesis). Hier gilt die Empfehlung der prophylaktischen Gabe von Metoclopramid, Haloperidol (1,5-2 mg/Tag) oder Domperidon für die ersten 10 Tage. Tritt Übelkeit unter konstanter Therapie erneut auf, so muss nach anderen Ursachen geforscht werden. Eine ebenfalls zumeist auf die Initialphase beschränkte, aber individuell unterschiedlich ausgeprägte Nebenwirkung ist die Sedierung. Sie erfordert eine Aufklärung über die möglicherweise eingeschränkte Fahrtüchtigkeit durch den Arzt, besonders zu Therapiebeginn und bei Dosisänderungen (grundsätzlich kann der Arzt kein Fahrverbot aussprechen, sondern den Patienten nur aufklären und ihn auf die Pflicht hinweisen, sich vor Antritt der Fahrt Rechenschaft über die individuelle Verkehrstauglichkeit abzulegen). Bei Persistenz oder Verstärkung einer vorbestehenden Sedierung durch Opioide ist in Einzelfällen ein Versuch mit Methylphenidat (Einzeldosis von 5-10 mg, keine Dosis später als 15 Uhr geben) oder Modafanil (Einzeldosis von 100 mg, keine Abenddosis) gerechtfertigt.

Leider unterliegt die obstipierende Wirkung keiner Tachyphylaxieentwicklung. Dies impliziert eine dauerhafte und prophylaktische Gabe von Laxanzien. Entsprechend den zugrunde liegenden Pathomechanismen (Verlust der großen migrierenden Motilitätskomplexe, Verlängerung der Transitzeit mit Steigerung der Wasserrückresorption, gesteigerter Tonus der Sphinkteren) sind Osmolaxanzien wie Macrogol und mit Einschränkungen auch Laktulose (stark blähend) Substanzen der ersten Wahl. Bei Insuffizienz werden Irritanzien wie Bisacodyl oder Natriumpicosulfat zugegeben. Aber auch Kombinationen mit Gleitmitteln wie Paraffin oder auch lokal wirksame Substanzen sind effektiv. Untersuchungen zur obstipierenden Potenz der verschieden starken Opioide weisen tendenziell Vorteile der transdermalen und parenteralen Applikationsform im Vergleich zur oralen auf.

Verwirrtheit und Desorientiertheit sind in der Titrationsphase insbesondere bei alten und exsikkierten Patienten häufig. Bei Schmerzfreiheit ist hier der erste Schritt die Dosisreduktion bis zum erneuten Auftreten von Schmerzen sowie ggf. die Rehydrierung. Opioidinduzierte (!) psychoneurologische Symptome stellen darüber hinaus eine sichere Indikation zum Opioidwechsel dar. Dies gilt auch für Halluzinationen, die zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten können. Sie werden selten spontan durch den Patienten geäußert; zumeist fallen Wesensveränderung und sozialer Rückzug früh auf. Diese Situation erfordert ein sorgfältiges Abwägen zwischen den Optionen eines Opioidwechsels und der Gabe antipsychotisch wirkender Neuroleptika (z.B. Haloperidol).

Opioide sind Substanzen der ersten Wahl zur Therapie der Dyspnoe, weil sie den Atemantrieb auf der Ebene der Formatio reticularis unterdrücken. Um diesen Effekt zu erzielen, muss die analgetisch suffiziente Dosis aber um mindestens 30% gesteigert werden. Umgekehrt bedeutet dies aber, dass eine klinisch relevante Atemdepression bei einer lege artis, d.h. einer entsprechend der Schmerzintensität titrierten Dosis bei intakten Stoffwechselbedingungen nicht auftritt. Die antidyspnoische Potenz einer Substanz entspricht ihrer analgetischen Potenz, nimmt aber leider im Verlauf rasch an Wirkstärke ab. Eine Hustendämpfung erfolgt bereits in Dosen unterhalb der analgetisch effektiven; bei äquianalgetischer Dosierung sind Codein, Hydrocodein und Hydrocodon antitussiv effektiver als die übrigen starken Opioide. Eine seltene Nebenwirkung ist der u.U. lokal perioral auftretende Pruritus ohne Hauteffloreszenzen. Besonders bei Patienten mit benignem Prostataadenom oder vorbestehender neuronaler Blasenentleerungsstörung ist ein Harnverhalt möglich. Myoklonien treten deutlich dosiskorreliert und häufiger in der Situation des Nierenversagens auf und sind dann oft Frühzeichen einer beginnenden Retention aktiver Metaboliten.

Ein besonders von Patienten immer wieder geäußertes Bedenken ist die Entwicklung einer körperlichen Gewöhnung, die dann fälschlicherweise mit dem Verlust der schmerzlindernden Wirkung gleichgesetzt wird. Die klinische Konsequenz der de facto auftretenden physischen Abhängigkeit ist bei abnehmendem Opioidbedarf das langsame Ausschleichen (eine tägliche Reduktion um 10% wird fast immer problemlos toleriert) zur Vermeidung eines Entzugssyndroms mit Gähnen, Durchfall, Muskelschmerzen, Unruhe und Schwitzen. Dies impliziert aber auch, dass die Opioidmedikation auch beim nicht mehr bewusstseinsklaren Patienten in der Terminalsituation fortgesetzt werden sollte. Theorien zur Genese der opioidinduzierten Hyperalgesie, d.h. der Situation, in der eine Erhöhung der Opioiddosis statt zur Ab- zur Zunahme der Schmerzen führt, haben zur Entwicklung neuer Therapiestrategien geführt. Neben einem Opioidwechsel wird hier derzeit auch die Zugabe von NMDA-Rezeptor-Antagonisten oder sogar einem zweiten Opioid diskutiert. Eine Sucht vom Morphintyp kommt bei bestimmungsgemäßem Gebrauch praktisch nicht vor. Über diesen Tatbestand sollte mit dem Patienten und ggf. auch seiner Familie vorher gesprochen werden, da diese Furcht eine der größten Barrieren für eine adäquate Schmerzlinderung darstellt (Hinweise auf die Selbstbeobachtung: Ausbleiben einer Euphorie oder psychischer Veränderungen unter Opioidmedikation).

Stufe II: Schwach wirkende Opioide

Die Substanzen der Stufe II unterliegen in Deutschland nicht der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVv), obwohl sich ihr (Neben-)Wirkungsprofil prinzipiell nicht von dem der stark wirkenden Opioide unterscheidet. Unter Zugrundelegung des von der EAPC empfohlenen Umrechnungsfaktors beim Wechsel auf orales Morphin von 0,1-0,2 lassen sich äquianalgetische Dosierungen für schwach und stark wirkende Substanzen berechnen. Ein Kennzeichen der schwachen Opioide ist der Ceiling-Effekt, d.h. ab einer substanzspezifischen Höchstdosis ist bei einer Dosissteigerung keine weitere Zunahme der Analgesie zu erwarten. Von daher wird den Substanzen Oxycodon und Buprenorphin in einigen Ländern trotz ihrer höheren analgetischen Potenz ein Sonderstatus zwischen den Stufen II und III eingeräumt.

Codein wird in den zuerst für die Entwicklungsländer verfassten WHO-Leitlinien als Referenzsubstanz dieser Stufe genannt. Es ist Bestandteil vieler Kombinationen, hat aber in der Dauerschmerztherapie aufgrund des Fehlens einer Retardform und der niedrigen Wirkstärke kaum Bedeutung.

Dihydrocodein ist deutlich antitussiv und antidiarrhoisch wirksam. Es ist als normal und verzögert freisetzende Zubereitung erhältlich. Die Tagesdosis beträgt max. 160 mg.

Tramadol ist zum einen eine Agonist am µ-Rezeptor, wirkt zum anderen aber auch serotoninerg und noradrenerg. Aufgrund dieser Eigenschaften wird eine Überlegenheit beim neuropathischen Schmerz diskutiert. Bedeutung hat dieser zusätzliche Wirkmechanismus erlangt, seitdem akute Serotoninsyndrome unter der Kombination mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI; z.B. Paroxetin) beobachtet wurden. Bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung erforderlich. Die in den deutschen Leitlinien benannte Tageshöchstdosis von 600-800 mg ist in anderen Ländern absolut unüblich. Die subjektive Verträglichkeit scheint bei der retardierten Zubereitung im Vergleich zu der normal freisetzenden besser zu sein.

Tilidin ist zur oralen Anwendung nur in fixer Kombination mit Naloxon erhältlich. Ob dieser Zusatz den Schlüssel zur geringen obstipierenden Wirkung darstellt, ist unklar. Die Retardzubereitungen wirken 8-12 Stunden, bei einer Einzeldosis von 50-200 mg. Da Tilidin hepatisch zum aktiven Nortilidin metabolisiert und Naloxon inaktiviert werden muss, verliert diese Zubereitung bei Leberinsuffizienz an Wirksamkeit.

Stufe III: Stark wirkende Opioide

Referenzsubstanz ist weiterhin Morphin. Gründe hierfür sind die niedrigen Therapiekosten, seine weite Verbreitung und damit ausgedehnte substanzbezogene klinische Erfahrungen sowie die Verfügbarkeit aller Applikationsformen (s. Tab. 5.4). Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis für seine therapeutische Überlegenheit im Verglich zu anderen Opioiden. Der Nachweis der Existenz aktiver Metaboliten (M-3-Glucuronid, zentral nicht µ-Rezeptor-vermittelt zentral exzitatorisch wirkend, und Morphin-6-Glucuronid mit deutlich höherer Aktivität am µ-Rezeptor als die Muttersubstanz) mit der Fähigkeit zur Retention und zur selektiven intrazerebralen Anreicherung bei Niereninsuffizienz lässt die Frage nach möglicherweise geeigneteren Opioiden aufkommen.

Tab. 5.4: Zubereitungsformen und Indikationen stark wirkender Opioide

Indikationen

Zuberei-
tungsformen

Wirk-
eintritt

Wirkdau-
er (Std.)

Handelsname*

Morphin

Durchbruchschmerz, Dosisfindung

Tablette*

nach 30 min

4

Sevredol 10, 20

dto.

Tropfen*

dto.

dto.

Morphintropfen Merck 0,5%, 2%

dto.

Suppo-
sitorien*

dto.

dto.

MSR Supp 10, 20, 30

Basistherapie

Retard-Tbl.

nach 60 min

(8-) 12

MST Mundipharma 10, 30, 60, 100, 200

Basistherapie bei Schluckstörung oder zur Sondengabe

Retard-Kps.

dto.

dto.

Kapanol 20, 50, 100

dto.

Retard-
granulat

dto.

dto.

MST Granulat 20, 30, 60, 100

s.c./i.v. Gabe erforderlich

Morphin pro injectionem*

nach 15 min

4

MSI 10, 20, 100, 200

Hydromorphon

Durchbruchschmerz, Dosisfindung

Kps.

nach 30 min

4

Palladon 1,3 und 2,6

Basistherapie

Retard-Kps. (gut zu öffnen)

nach 60 min

12

Palladon retard 4, 8, 16, 24

s.c./i.v. Gabe erforderlich

pro injectionem

nach 15 min

4

Dilaudid

Fentanyl

Basistherapie, stabiler Dauer-
schmerz

transderma-
les System

Maximum nach 16 Stunden

(48-) 72

Durogesic 12,5 sowie 25, 50, 75 und 100 µg/ Stunde

Durchbruchschmerz

orales trans-
mukosales System

Maximum nach 15 min

0,5-1

Actiq 200, 400, 600, 800 µg

s.c./i.v. Gabe erforderlich

pro injectionem

nach 5 min

etwa 1

Fentanyl Janssen

L-Methadon

Basistherapie (Dosisfindung)

Trpf.

nach 30 min

8

L-Polamidon Trpf.

s.c./i.v. Gabe erforderlich

pro injectionem

nach 20 min

8

L-Polamidon Amp.

Oxycodon

Basistherapie

Retard-Tbl.

nach 30 min

(8-) 12

Oxygesic 10, 20, 40, 80

Buprenorphin

Basistherapie (Duchbruchschmerz, Dosisfindung)

s.l. Tbl.

nach 20 min

6-8

Temgesic, Temgesic forte

Basistherapie

transderma-
les System

Maximum nach 18 Stunden

72

Transtec 37,5, 52, 75 µg/Stunde

* Bei den Handelsnamen wurde das zuerst verfügbare Spezifikum gewählt.

Beim Wechsel der Applikationsform oder bei eingeschränkter Leberfunktion ist zu berücksichtigen, dass die Bioverfügbarkeit von oralem Morphin von 30% bei Leberinsuffizienz aufgrund der hohen First-pass-Eliminationsrate deutlich gesteigert sein kann.

Hydromorphon hat keine klinisch relevanten aktiven Metaboliten und eine geringe Eiweißbindung. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 40% und leitet sich im Wesentlichen aus dem First-pass-Eliminationsmechanismus ab. Die Substanz wird renal ausgeschieden, folglich sind Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz erforderlich. Hydromorphon steht in allen Applikationsformen zur Verfügung. Seine analgetische Potenz ist bezogen auf Gewichtseinheiten um den Faktor (5-) 7,5 höher im Vergleich zu oralem Morphin.

Fentanyl ist aufgrund der guten Steuerbarkeit eine in der Anästhesie häufig verwandte Substanz. Diese Eigenschaft und die hohe Lipophilie haben zur Entwicklung eines oralen transmukosalen Systems ("Fentanyl-Lolly") geführt. Die Erfahrungen mit diesem zur Therapie des Durchbruchschmerzes zugelassenen Spezifikum sind derzeit noch beschränkt, zumal in Abhängigkeit von der aktuellen Speichelproduktion und der Schleimhautdurchblutung große intra- und interindividuelle Absorptionsunterschiede bestehen. Das transdermale System hat nicht zuletzt aufgrund der hohen Patientenakzeptanz (Mythos "Pflaster", alle 3 Tage stattfindender Wechsel, kein Tablettenschlucken) einen starke Verbreitung gefunden. Seine Indikation beschränkt sich jedoch auf den stabilen Dauerschmerz ohne tageszeitliche Schwankungen. Die Resorption kann bei septischen Körpertemperaturen um 30% gesteigert sein. Eine genaue Beachtung der Anwendungsvorschriften ist unverzichtbar. Aufgrund der trägen Kinetik (Anflutungszeit von 18 Stunden) ist dieses System bei neu aufgetretener Schluckunfähigkeit in der Terminalphase nicht indiziert. Fünf Prozent bis 10% der Patienten benötigen alle 48 Stunden einen Pflasterwechsel. Fentanyl wird renal unverändert ausgeschieden und hat eine hohe Eiweißbindung.

L-Methadon ist nicht nur ein Agonist am µ- und am J-Rezeptor, sondern auch ein Antagonist am NMDA-Rezeptor. Die klinische Relevanz des somit gegenüber Morphin erweiterten Wirkspektrums bezüglich einer besseren Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen ist aufgrund ausgedehnter klinischer Erfahrungen hoch wahrscheinlich. Auch gilt L-Methadon als geeignetes Opioid im Rahmen eines aufgrund einer raschen Opioiddosiseskalation notwendig werdenden Opioidrotation. Die orale Bioverfügbarkeit ist mit 80% sehr hoch. Problematisch erscheinen jedoch das hohe Interaktionspotenzial mit zahlreichen häufig verwandten Substanzen (s. Fachinformation) sowie die hochgradig individualisierte Aufsättigungs- und Verteilungskinetik. Von daher ist eine sorgfältige und kontrollierte Dosisfindung bei Ersteinstellung oder bei Wechsel auf diese Substanz dringend empfehlenswert. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt etwa 80%.

Oxycodon steht in Deutschland derzeit nur als Tablette mit einer Wirkdauer von (8-) 12 Stunden zur Verfügung. Die klinische Relevanz seiner intrinsischen Aktivität am κ-Rezeptor kann noch nicht abschließend bewertet werden. Es gibt Hinweise darauf, dass es bei psychomimetischen Nebenwirkungen von Morphin ein geeignetes Wechselopioid ist. Seine analgetische Potenz beträgt bezogen auf Gewichtseinheiten das Doppelte von oralem Morphin.

Buprenorphin ist ein Partialagonist (s. oben). Mögliche Vorteile dieser als s.l. Tablette und als transdermales System zur Verfügung stehenden Substanz sind eine bis zu 70%ige Ausscheidung mit den Fäzes sowie eine geringe Spasminogenität an den intestinalen Sphinkteren. Als Nachteil in der Tumorschmerztherapie muss die faktisch vorhandene Höchstdosis gelten. Bezogen auf Gewichtseinheiten ist Buprenorphin etwas 20fach so potent wie Morphin.

Besonderheiten der Opioidtherapie

Auch wenn Opioide Substanzen mit geringster bis fehlender Organtoxizität und guter subjektiver Verträglichkeit sind, so treten intolerable Nebenwirkungen selbst bei adäquater Prophylaxe bei 10-30% der Patienten auf. Bei Schmerzfreiheit wird hier zunächst eine Dosisreduktion bis zum Auftreten von Schmerzen vorgenommen. In der Situation unzureichend palliierter Nebenwirkungen bei Schmerzpersistenz sowie bei weiterem Bestehen oder Zunahme von Schmerzen trotz intensiver Dosissteigerung ist ein Opioidwechsel indiziert. Aus Gründen einer inkompletten Kreuztoleranz wird hierbei die rechnerisch ermittelte Äquivalenzdosis um 30-50% reduziert, um dann mit dem neuen Opioid zu beginnen. Für den Wechsel von oder auf L-Methadon werden verschiedene Methoden empfohlen, die die Abhängigkeit der Konvertierungsfaktoren von der Dosishöhe berücksichtigen. Faktoren zur Berechnung äquianalgetischer Dosen stark wirkender Opioide sind in Tabelle 5.5 dargestellt.

Tab. 5.5: Umrechnungsfaktoren beim Wechsel eines stark wirkenden Opioids bezogen auf Tagesdosen*

Ausgangsopioid

Faktor

Zielopioid

Morphin p.o.

0,5

Oxycodon p.o.

 

0,13-0,2

Hydromorphon

 

0,01

Fentanyl transdermal

 

0,3

Methadon p.o.**

 

0,03

Buprenorphin s.l.

 

Oxycodon p.o.

2

Morphin p.o.

Hydromorphon

5-7,5

dto.

Fentanyl transdermal***

100

dto.

Methadon p.o.**

3

dto.

Buprenorphin s.l.

30

dto.

* Die hier angegebenen Werte stellen nur Näherungswerte dar, die im Einzelfall deutlich unter- oder überschritten werden können (s. Vorgehen bei Opioidwechsel).
** Die Umrechnungsfaktoren von L-Methadon hängen stark von den verwendeten Dosierungen ab. Von daher ist eine individuelle Titration vorzunehmen.
*** Ein transdermales System mit einer Dosis von 25 µg/Stunde entspricht einer oralen Morphintagesdosis von 60-90 mg.

Auch wenn derzeit gesichert noch keine substanzspezifischen Indikationen benannt werden können, so können die zunehmend bekannten pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften die Wahl der Substanz beeinflussen. Derzeit wird diskutiert, inwieweit unter Beibehaltung der Substanz der Wechsel des Applikationsweges einen Substanzwechsel ersetzen oder diesem gleichwertig sein kann. Hierbei müssen die u.U. durch Organfunktionseinbußen veränderten Bioverfügbarkeiten beachtet werden (s. Tab. 5.6).

Tab. 5.6: Bioverfügbarkeit starker Opioide in Abhängigkeit vom Applikationsweg bei intakten Metabolisierungswegen

Substanz

Bioverfügbarkeit

Morphin p.o.

30%

Morphin rektal

40%

Hydromorphon p.o.

40%

L-Methadon p.o.

80%

Oxycodon p.o.

60-80%

Fentanyl transdermal

Dosis von 0,25 mg/Stunde bei transdermaler Applikation entspricht 0,6 mg/Tag bei i.v. Gabe

Buprenorphin s.l.

90%

Zur Therapie nozizeptiver, zumeist bewegunsabhängiger Durchbruchschmerzen bei ansonsten ausreichender Analgesie werden normal freisetzende Zubereitungen benutzt. Für Hydromorphon und Morphin gilt dabei die Faustregel, dass die Höhe der Einzeldosis der Bedarfsmedikation etwa 1/6 der Gesamttagesdosis der Retardzubereitung betragen sollte. Das OT-Fentanyl muss individuell titriert werden. "Neuralgiforme" Durchbruchschmerzen bedürfen der Therapie mit Ko-Analgetika.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
[Mehr]