Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


24 Osteoporose in der Onkologie: Kortikosteroidinduzierte Osteoporose

Autor/en: R. Bartl
Letzte Änderung: 25.01.2006

Der Einsatz von Kortikosteroiden über wenige Tage verursacht selbst in sehr hoher Dosierung keinen klinisch relevanten Knochenschwund, aber bereits nach wenigen Monaten systemischer Therapie ist mit einem verstärkt einsetzenden Knochenabbau zu rechnen. Unter einer Steroidlangzeittherapie über mehrere Jahre erleiden ungefähr 50% der Patienten eine manifeste Osteoporose. Besonders empfindlich reagieren Kinder, junge Männer und postmenopausale Frauen. In Einzelfällen mag eine "Kortisonempfindlichkeit" eine Rolle spielen, dabei sind aber die zugrunde liegende Erkrankungen und die Ausgangsbedingungen zu berücksichtigen. Empfehlenswert ist daher die Durchführung einer Ausgangsmessung der Knochendichte, um das weitere Risiko abschätzen und die Effektivität einer anschließenden Bisphosphonattherapie kontrollieren zu können. Diese medikamentös induzierte Osteoporoseform zeigt folgende Besonderheiten:

  • Sie tritt bei 30-50% der Patienten mit Glukokortikoidlangzeitbehandlung auf.
  • Der trabekuläre Knochen ist besonders betroffen. Frakturen treten daher bevorzugt im Bereich der Wirbelkörper, der Rippen und der Oberschenkel auf.
  • Es liegt ein besonders rascher Knochenverlust vor (Very high turnover, Fast loosers).
  • Der Knochenverlust ist in den ersten 6-12 Monaten besonders hoch. Im ersten Jahr können Spitzenknochenverluste von >20% auftreten.

Die Wirkung der Glukokortikoide auf den Knochen ist multifaktoriell:

  • Hemmung von Proliferation, Differenzierung und Funktion der Osteoblasten
  • Steigerung der Apoptose der Osteoblasten
  • Verstärkung der Osteoklastenfunktion
  • Verminderung der Apoptose der Osteoklasten
  • Verminderung der intestinalen Kalziumresorption
  • Steigerung der renalen Kalziumausscheidung
  • Steigerung der Parathormonsekretion
  • Verminderung der Sekretion gonadaler Steroide
  • Hemmung der Wachstumshormonsekretion
  • Verminderung der Kalzitoninsekretion
  • Verminderung der Zahl der Knochenumbaueinheiten
  • Entstehung aseptischer Knochennekrosen
  • Steigerung der Produktion von Kollagenasen

Folgende Interaktionen der Glukokortikoide mit anderen Faktoren sind zusätzlich für die Pathogenese bedeutsam:

  • Erhöhung der Sensitivität der Osteoblasten gegenüber Parathormon und aktivem Vitamin D
  • Verminderung der Produktion von Prostaglandin E
  • Verminderung der lokalen Produktion von Insulin-like growth factor 1 (IGF-1)
  • Beeinflussung der IGF bindenden Proteine

Verschiedene Empfehlungen wurden für Therapie und Prävention der kortikosteroidinduzierten Osteoporose erarbeitet. Man nimmt an, dass das Frakturrisiko kurz nach Therapiebeginn bereits bei einer täglichen Dosis von >5 mg Prednison beginnt. Der Knochenschwund ist nach Absetzen der Glukokortikoidtherapie teilweise reversibel - in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Krankheit, dem Alter und dem Geschlecht. Als Faustregel kann gelten, dass bei einer Therapiedauer von >6 Monaten und einer Dosis von >7,5 mg Prednisonäquivalent/Tag ein relevanter Knochenschwund zu erwarten und eine Bisphosphonattherapie indiziert ist. Bei höherer Dosierung kann der jährliche Verlust 15% und mehr betragen. Bei der Glukokortikoidgabe sollte man mit Blick auf den Knochen folgende Regeln beachten:

  • Austestung der niedrigsten effektiven Dosis
  • möglichst kurze Therapiedauer zur Vermeidung einer Atrophie der Nebenniere
  • Verwendung von Glukokortikoiden mit kurzer Halbwertszeit
  • körperliche Aktivität und Muskeltraining
  • Kalzium- und Vitamin-D-Substitution ("1000er-Regel", s. Tab. 24.1).

Bei der glukokortikoidinduzierten Osteoporose kommt die gleiche Therapiestrategie wie bei der postmenopausalen Osteoporose zur Anwendung:

  • körperliche Aktivität und gezieltes Muskeltraining
  • Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr
  • Behandlung eines möglichen kortikosteroidinduzierten Diabetes mellitus
  • Behandlung eines bestehenden oder unter Behandlung auftretenden Hypogonadismus
  • antiresorptive Therapie mit einem stickstoffhaltigen Bisphosphonat (Wochentablette)

In Fällen mit Resorptionsstörungen oder im Rahmen einer Transplantation ist die i.v. Applikation von stickstoffhaltigen Bisphosphonaten in vierteljährlichen Abständen zu empfehlen (z.B. 2 mg Ibandronat als Kurzinfusion alle 3 Monate). Zu Beginn einer Kortikoidlangzeittherapie sollte die Knochendichte mittels DXA an der Lendenwirbelsäule und am Femur gemessen werden, um das Ausgangsrisiko abschätzen zu können.

In Abhängigkeit von der aktuellen Knochenmasse bietet sich folgende Behandlungsstrategie an:

  • normale Knochendichte (T-Score +2,0 bis -1,0), keine weiteren Risikofaktoren: kalziumreiche Kost und Vitamin D, Muskeltraining, DXA-Kontrollen in halbjährlichen Abständen
  • Osteopenie oder Osteoporose (T-Score < -1,0): Zusätzlich zur Basistherapie Einsatz eines stickstoffhaltigen Bisphosphonats p.o. oder i.v.
Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
[Mehr]