Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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24 Osteoporose in der Onkologie: Gesamtkonzept der Osteoporosetherapie in der Onkologie

Autor/en: R. Bartl
Letzte Änderung: 25.01.2006

Zur Therapie der Osteoporose in der Onkologie stehen heute eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, die in 2 Gruppen eingeteilt werden:

  • antiresorptive Substanzen: Bisphosphonate, Raloxifen, Kalzitonine, Kalzium, Vitamin D, Vitamin-D-Metabolite, Statine, Östrogene, Östrogen/Gestagen und Tibolon
  • osteoanabole Substanzen: Parathormon, Fluoride, Strontium, Anabolika und Testosteron

Der Einsatz eines Medikaments richtet sich nach der Evidenz, d.h. nach dem exakten wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit. Die Evidenzstärke bei Osteoporose orientiert sich an der Güte der Studien zur Senkung des Frakturrisikos und wird in 3 Klassen eingeteilt. A-klassifizierte Medikamente sind den anderen Medikamenten bezüglich Qualität und Wirkungsnachweis überlegen, sie sind daher bevorzugt einzusetzen. Folgende Einstufungen sind international anerkannt:

  • Klasse A: Der konsistente Nachweis einer signifikanten Reduktion von Frakturen, i.d.R. von Wirbelkörperfrakturen, wird in mehreren großen oder in mindestens einer ausreichend großen randomisierten kontrollierten Studie gefordert. Diese Datenlage erfüllen Raloxifen, Alendronat, Risedronat und Teriparatid.
  • Klasse B: Die Qualität der Evidenz ist deutlich geringer. Die Ergebnisse verschiedener Studien oder die Ergebnisse im Rahmen einer Subgruppenanalyse sind widersprüchlich. Dies trifft für Etidronat, Fluoride und Kalzitoninnasenspray zu.
  • Klasse C: Es liegen nur retrospektive und/oder Kohortenstudien vor. Dies gilt für injizierbares Kalzitonin, Östrogene/Gestagene (Hormonersatztherapie), Testosteron und Vitamin-D-Metabolite.

Ein erfolgreiches Behandlungskonzept der Osteoporose bei Tumorpatienten umfasst vielfältige Aspekte:

  • Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema
  • Bewegungstherapie und Gymnastik
  • Sturzprophylaxe
  • gesundheitsorientierter Lebensstil
  • knochenbewusste Ernährung
  • Vitamin-D- und Kalziumsubstitution (das Auftreten einer Hyperkalzämie darf in der Onkologie nicht übersehen werden!)
  • antiresorptive Therapie (Bisphosphonate, Raloxifen, Kalzitonin)
  • osteoanabole Therapie (Teriparatid, Strontium, Anabolika)

Auf Basis der evidenzbasierten Medizin bietet sich folgende medikamentöse Behandlungsstrategie an:

  • Alle Patienten erhalten Vitamin D und Kalzium als Basistherapie. Vorsicht bei Patienten mit multiplem Myelom und mit Knochenmetastasen!
  • Früher Einsatz von Raloxifen oder stickstoffhaltiger Bisphosphonate. Der Zeitpunkt richtet sich nach den Risikofaktoren.
  • Bei manifester Osteoporose mit Frakturen besteht die Option einer Therapie mit Parathormon. Dieses muss täglich s.c. gespritzt werden.

Diagnostik und Therapie der Osteoporose in der Onkologie sind zusammenfassend in Tabelle 24.1 dargestellt.

Tab. 24.1: Diagnostik und Therapie der Osteoporose in der Onkologie

Diagnostik

Diagnostisches Ziel

  • Definition der Osteoporose nach den Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO)

Diagnostische Schlüsselfragen

  • Wie hoch ist die Knochenmasse?
  • Liegen bereits Frakturen/Deformierungen vor?
  • Sind die Veränderungen noch reversibel?
  • Ist eine Osteomalazie ausgeschlossen?
  • Welches Risikoprofil liegt vor?
  • Liegt ein Knochenmarkbefall durch den Primärtumor vor?
  • Wie ausgedehnt ist die maligne Infiltration im Knochenmark?

Krankengeschichte

  • Familiäre Osteoporosebelastung?
  • Rücken-, Kreuz- und Gelenkschmerzen?
  • Vorbestehende Frakturen?
  • Knochenschädigende Krankheiten/Medikamente?
  • Erstellen eines Risikoprofils

Körperliche Untersuchung

  • Körpergröße und deren Abnahme (>4 cm)
  • Statik und Körperhaltung
  • Bewegungseinschränkungen
  • Rundrücken und andere Wirbelsäulendeformierungen
  • Muskeltonus und Muskelverspannungen
  • "Steh- und Gehversuch", Reflexsituation
  • Zeichen einer sekundären Osteoporose?

Laboruntersuchung (Blut)

  • Blutbild, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Aktivität der GPT, Glukose und Kreatininspiegel
  • Kalzium- und Phosphatspiegel, Aktivität der alkalischen Phosphatase
  • (Spiegel von Vitamin D, Parathormon, TSH und Testosteron)

Bildgebung (Knochendichtemessung)

  • Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule in 2 Ebenen (Brust- und Halswirbelsäule): Wirbeleinbrüche = "manifeste Osteoporose"; Aortenkalk? Osteolysen? Knochenläsionen?
  • DXA-Untersuchung von Lendenwirbelsäule und Hüfte - von der WHO vorgeschriebene Methode zur Diagnosestellung einer Osteoporose (Standard), sehr strahlenarm, gleichzeitige Messung von Lendenwirbelsäule und Hüfte; T-Werte > -1 SD: Normalbefund; T-Werte von -1,0 bis -2,5 SD: Osteopenie; T-Werte < -2,5 SD: Osteoporose
  • Quantitative CT nur bei Patienten mit schweren degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule, nur zur Beurteilung des peripheren Skeletts geeignet
  • Ultraschall von Ferse oder Phalangen als Screening geeignet;erlaubt eine Einschätzung des Frakturrisikos, nicht aber die Diagnose einer Osteoporose
  • MRT zur Abklärung maligner Knochenmarkveränderungen
  • Skelettszintigraphie zur Frakturdiagnostik

Knochenmarker

  • CrossLaps (Abbauprodukt des Knochenkollagens), Blutabnahme nüchtern zwischen 8.00 Uhr und 10.00 Uhr; Beurteilung der Dynamik des Knochenabbaus (Turn-over); für kurzfristiges Monitoring und zur Frage der Tabletteneinnahmetreue des Patienten wichtig!
  • (Desoxypyridinolin im 24-Stunden-Urin)

Knochen-/ Knochenmarkbiopsie

  • Zur Abklärung der malignen Grundkrankheit oder einer Mischosteopathie (Osteoporomalazie)

Therapie

Therapeutische Ziele

  • Erreichen einer positiven Knochenbilanz
  • Erhöhung der Knochenfestigkeit mit Reduktion des Frakturrisikos
  • Negative Beeinflussung der malignen Proliferation im Knochenmark

Therapeutische Schlüsselfragen

  • Reicht die Basistherapie aus?
  • Welche Schmerztherapie ist sinnvoll?
  • Wann ist Raloxifen vorteilhaft?
  • Wann sind Bisphosphonate einzusetzen?
  • Welches Bisphosphonat ist vorzuziehen?
  • Sind Therapiekombinationen sinnvoll?
  • Wie kontrolliere ich den Therapieerfolg?
  • Welche Therapiedauer ist ausreichend?

Basistherapie

  • So früh wie möglich und konsequent beginnen!
  • Körperliche Aktivität und Wirbelsäulengymnastik
  • Stopp den Knochenräubern (Rauchen!)
  • Sturzgefahr reduzieren!
  • Insgesamt 1000 mg Kalzium/Tag und 1000 IE Vitamin D/Tag ("1000er-Regel"); bei multiplem Myelom und metastasiertem Mammakarzinom keine Kalziumsubstitution

Schmerztherapie

  • Physikalische Therapie
  • Peripher wirkende Analgetika
  • Nicht steroidale Antiphlogistika (Cox-2-Hemmer)
  • Opioide kurzzeitig bei Frakturschmerz
  • Aminobisphosphonate monatlich i.v.

Bisphosphonattherapie

  • Alendronat 70 mg oder Risedronat 35 mg als "Wochentablette";Vorteile: geringere Nebenwirkungen bei gleicher Wirkung und hohe Akzeptanz der Patienten
  • Alendronat 10 mg oder Risedronat 5 mg als "Tagestablette"
  • Ibandronat 150 mg als "Monatstablette"
  • Orale Bisphosphonate genau nach Vorschrift einnehmen
  • Bisphosphonate stets zusammen mit Vitamin-D- und Kalziumgabe!
  • Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit
  • Bisphosphonate auch bei Männern mit Osteoporose einsetzen
  • Bei oralen Einnahmeproblemen Aminobisphosphonat alle 3 Monate i.v. (noch keine Zulassung bei Osteoporose)

Raloxifentherapie

  • 60 mg/Tag p.o. bei postmenopausalen Frauen
  • Reduziert das Mammakarzinomrisiko um etwa 70%
  • Keine Einnahmeprobleme, Patientin muss nicht nüchtern sein!
  • Raloxifen stets zusammen mit Vitamin-D- und Kalziumgabe!

Parathormontherapie

  • Bei manifester Osteoporose auch osteoanabole Therapie mit Teriparatid (20 µg/Tag s.c.) möglich

Strontiumranelattherapie

  • 2 g/Tag p.o. bei postmenopausalen Frauen
  • wirkt antiresorptiv und osteoanabol

Andere Medikamente

  • Etidronat, Fluoride oder Kalzitonin sind nicht mehr zu empfehlen.
  • Aktives Vitamin D nur bei Nieren- oder Leberkrankheiten

Behandlungsstrategie

  • Stufe 1: Basistherapie - der Patient ist gefordert: Bewegung, Ernährung, Lebensstil, Kalzium und Vitamin D. DXA-Kontrolle jährlich oder halbjährlich, Kontrolle des Serumkalziumspiegels!
  • Stufe 2: Medikamentöse Therapie - der Onkologe ist gefordert: Alendronat, Risedronat, Raloxifen oder Strontiumranelat. Falls Basistherapie nicht ausreicht oder bereits eine Osteoporose vorliegt, konsequenter Einsatz eines der 4 A-klassifizierten Medikamente (nach evidenzbasierter Medizin). DXA-Kontrolle jährlich bis halbjährlich. Therapiedauer: 1-4 Jahre, je nach Schweregrad. Teriparatid ist eine Alternative bei schweren, manifesten Osteoporosen zum Wiederaufbau der Knochenstruktur, auch anschließend an die Raloxifen- oder Bisphosphonattherapie.
Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
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