Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Zusammenfassender Bericht über das Symposium zu neuen therapeutischen Möglichkeiten gegen Tumorschmerzen und bei leptomeningealer Metastasierung

Autor/en: Frau Dr. med. Petra Ortner, POMME-med, München
Letzte Änderung: 30.03.2006

Moderne Möglichkeiten der Tumortherapie: Verbesserung der Lebensqualität ist selbst bei schwierigen Indikationen möglich

Absiedlungen von malignen Tumoren im Gehirn, so genannte leptomeningeale Metastasierungen, stellen nach wie vor eines der problematischsten Gebiete in der Tumortherapie dar. Unbehandelt führen sie innerhalb weniger Wochen zum Tod - und das bei erheblicher Morbidität. Aber auch die Behandlungsoptionen sind begrenzt. Die Strahlentherapie bringt nur kurzzeitig Erleichterung und konventionelle Zytostatika wie Cytarabin oder Methotrexat müssen in hoher Dosis mit entsprechender Toxizität verabreicht werden, damit überhaupt eine Wirkung erzielt wird. Mit dem liposomal verkapselten Cytarabin zeichnet sich erstmals eine Perspektive für diese Patienten ab. "Durch die spezielle Darreichungsform kann nicht nur die Ansprechrate bei leptomeningealen Metastasierungen signifikant erhöht sondern auch die Lebensqualität der Patienten verbessert werden", berichtete Professor Hartmut Link, Kaiserslautern, anlässlich des deutschen Krebskongresses.

Durch moderne Diagnose- und Therapiemaßnahmen werden heute für einige Krebserkrankungen teilweise lange Überlebenszeiten erzielt. Die Lebensverlängerung kann aber von Komplikationen begleitet sein, denn oftmals gelangen residuelle Tumorzellen, die von der systemischen Therapie nicht vernichtet wurden in das zentrale Nervensystem (ZNS) und werden dort symptomatisch. Bei akuter lymphatischer Leukämie kommt solch ein Befall der Leptomeningen bei immerhin 20 bis 40% aller Patienten vor. Aber auch bei malignen Lymphomen, Melanomen, Lungenkrebs sowie dem Mammakarzinom ist laut Link eine leptomeningeale Metastasierung keine Seltenheit. Das Leiden der Patienten ist beträchtlich, können doch Übelkeit und Erbrechen, Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen, Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen oder Blasen- und Mastdarmstörungen sowie sogar Taubheit und Erblindung auftreten. Meist erfolgt aber heute die Diagnose erst, wenn klinische Symptome vorliegen, kritisierte Link. Diese kann mittels Liquoruntersuchung gestellt werden. Allerdings erlaubt die Durchflusszytometrie laut der momentan vorliegenden Zahlen, eine weitaus sensitivere Erfassung von schon wenig Zellen. "Diese Methode könnte vielleicht zukünftig eine frühere Diagnosestellung erlauben", hofft der Onkologe.

Liposomales Cytarabin - deutlicher Fortschritt in der Behandlung

Die Behandlung bei leptomeningealer Metastasierung ist überwiegend palliativ, wobei Nutzen-Risiko gegeneinander abgewogen werden müssen. Dabei zeigen die konventionellen Zytostatika schwere Nachteile: Die wenigen Substanzen, die überhaupt liquorgängig sind, verlieren häufig innerhalb kurzer Zeit ihre Wirkung und müssen daher zwei bis dreimal die Woche gegeben werden. Angesichts intrathekaler Verabreichung ist dies eine Tortur für den Patienten, äußert Link. Erstmals seit langer Zeit konnte nun mit dem liposomalen Cytarabin ein entscheidender Fortschritt erzielt werden. Bei dieser liposomalen Depotform von Cytarabin ist der Wirkstoff in einen Spezialschaum eingeschlossen und wird nur sukzessive aus den Kammern der Formulierung freigesetzt. Bei Injektion in den Lumbalsack wird das langsam freigesetzte Cytarabin deutlich besser in der Zerebrospinalflüssigkeit verteilt als bei Gabe von konventionellem Cytarabin. Diese lumbale-intrathekale Injektionsform erweist sich als wesentlich weniger aufwändig und unangenehm für die Patienten als die bisherige Verabreichung konventioneller Mittel über das Ommaya-Reservoir. Über zwei Wochen wird so ein therapeutisch wirksamer Spiegel im Liquorraum aufrecht erhalten und die intrathekalen Applikationen müssen nur mehr alle 2 Wochen erfolgen. In der Zulassungsstudie [Glantz MJ 1999] war der Vorteil für die neue Substanz so groß, dass die Studie vorzeitig beendet werden musste. Die liposomale Depotform von Cytarabin hatte sich der Standardtherapie mit ARA-C sowohl im Hinblick auf die Responserate (71 vs. 15%, p=0,006) als auch die Zeit bis zur neurologischen Progression sowie der Verbesserung des Karnofsky-Index während der Induktionsphase eindeutig als überlegen erwiesen. Die Nebenwirkungen waren dagegen gering und gut zu behandeln.

Deutlicher Zugewinn an Lebensqualität

Die gesteigerte Effektivität bei guter Verträglichkeit sowie die nur zweiwöchentliche Injektion finden ihren Niederschlag auch in der Lebensqualität. Eine Untersuchung sowohl bei Patienten mit lymphomatöser als auch mit karzinomatöser Meningitis zeigt, dass im Vergleich zu freiem Cytarabin oder Methotrexat ein deutlich längeres Zeitintervall ohne Symptome und Toxizität erzielt werden konnte. Dadurch bedingt stieg die Lebensqualität an. Neue Studien bei akuter lymphatischer Leukämie oder aggressiven Lymphomen klären die weiteren Eckpfeiler der Behandlung mit dem liposomalen Cytarabin ab. Dabei spielt durchaus auch der prophylaktische Einsatz eine Rolle, sagte Link. Der Kaiserlauterner Mediziner äußerte abschließend: "Mit liposomalen Cytarabin ist uns endlich ein Mittel in die Hand gegeben worden, welches uns die Möglichkeit eröffnet, diesen prognostisch so ungünstigen Patienten wenigstens eine effektive Hilfe und mehr Lebensqualität für den verbleibenden Zeitraums ihres Lebens anzubieten."

Besseres Management respiratorischer Symptome bei Tumorpatienten

Dr. Marianne Kloke, Essen, bestätigt, dass in der palliativen Situation die Linderung der Symptome sowie eine Verbesserung oder wenigstens Aufrechterhaltung der Lebensqualität für die Patienten entscheidend ist. Dieser Fakt ist auch zu bedenken, wenn respiratorische Symptome wie Husten und Dyspnoe bei Tumorpatienten vorliegen. Diese belastenden Ausprägungen sind häufig und bei weitem nicht nur auf Bronchialkarzinome beschränkt. Laut Kloke können beispielsweise auch Lebermetastasen oder auch Tumor-unabhängige Infektionen solche Beschwerden hervorrufen. "Wir dürfen diese Symptome nicht auf die leichte Schulter nehmen. Die Patienten schaffen es oft nicht vom Bett bis zum Waschtisch, weil sie keine Luft mehr bekommen", appelliert Kloke eindringlich. In erster Linie sollten respiratorische Beschwerden mehr Beachtung finden und hinsichtlich der Ursache diagnostiziert werden. Dann lassen sich laut Kloke auch effektive Behandlungsmöglichkeiten finden. Neben anderen Medikamenten wie Neuroleptika sind auch parenterale und orale Opioide im Gegensatz zu inhalativen Opioiden wirksam, denn sie senken die Atemfrequenz und gestalten die Atmung effizienter. "Supportiv behandeln, heißt unterstützen und gerade bei diesen Symptomen brauchen die Patienten unsere Unterstützung mit effizienter Behandlung".

Schmerzbehandlung an den Tagesrhythmus der Patienten anpassen

Ein weiteres Gebiet der Tumormedizin, welches wesentlich mehr Beachtung und eine bessere Versorgung der Patienten verdient ist die Schmerztherapie. Darauf wies Dr. Uwe Junker aus Remscheid hin. Tatsache ist, dass Schmerzfreiheit oder zumindest eine starke Linderung der Beschwerden sich bei 90 Prozent der Krebspatienten erzielen lässt, sofern diese eine adäquate Schmerztherapie erhalten. Unter diesem Aspekt kritisiert Junker den zu häufigen Einsatz von Opioidpflastern. "Das was einfach für die Patienten erscheint, ist es oft nicht". So sind die Patienten nachts häufig überdosiert und tagsüber, in den Zeiten großer Aktivität, benötigen sie Zusatz-Bedarfsmedikationen. Wesentlich besser geeignet ist retardiertes Hydromorphon. Dieses Opioid hat eine höhere analgetische Potenz als Morphin und ist zudem zusätzlich besser verträglich, besser steuerbar und bioverfügbar. Durch die zweimal tägliche Einnahme bietet dieses Mittel potente Schmerzkontrolle in der für den Patienten wichtigsten Zeit. Junker: "Dieser Einnahmerhythmus von Hydromorphon entspricht wesentlich mehr der physiologischen zirkadianen Rhythmik als die Dauertherapie mit transdermalen Systemen". Damit könne letztendlich den Patienten ein Leben mit weniger Schmerzen und mehr Lebensqualität ermöglicht werden.

Besser mit starken Opioiden beginnen

Junker verwies weiterhin darauf, dass Hydromorphon als eines der wenigen Schmerzmittel nicht über Cytochrom P450 verstoffwechselt wird und damit keine Arzneimittelinteraktionen und Wechselwirkungen zu befürchten sind. Darüber hinaus erwähnt er noch einen weiteren wesentlichen Fakt in der Schmerztherapie: Am WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie wird seiner Meinung zu starr festgehalten. Aber gerade bei opioidnaiven Patienten, denen in aller Regel eine Langzeittherapie mit starken Opioiden der Stufe III bevorsteht, sollte auf schwache Opioide verzichtet werden. Durch den rechtzeitig vollzogenen Wechsel auf eine niedrige Dosierung von Hydromorphon retard könnten schwerwiegende Nebenwirkungen zum Beispiel durch hochdosierte Nichtopioidanalgetika vermieden werden. Junker sagte abschließend: "Hydromorphon retard stellt in der Schmerztherapie ein optimales Schmerzmittel dar, mit dem wir die Patienten individuell angepasst und gleichzeitig hoch wirksam therapieren können."

Ergänzende Literaturreferenz/en:

  • Glantz MJ, LaFollette S, Jaeckle KA, Shapiro W, Swinnen L, Rozental JR, et al.
    Randomized trial of a slow-release versus a standard formulation of cytarabine for the intrathecal treatment of lymphomatous meningitis.
    J Clin Oncol 1999 Oct;17:3110-6. PM:10506606
    [Medline]