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3 Radiologische Diagnostik des multiplen Myeloms: 3.2 Radiologische Verfahren

Autor/en: Stefan Delorme, Andrea Baur-Melnyk
Letzte Änderung: 30.06.2011

3.2.1 Statische bildgebende Verfahren

Zu den statischen bildgebenden Verfahren zählen die Skelettradiografie, die Computertomografie und die Magnetresonanztomografie. Sie erfassen allein die Morphologie - im Unterschied zu den funktionellen Verfahren, mithilfe derer die Mikrozirkulation, die Diffusion von Wassermolekülen oder der Stoffwechsel erfasst werden können.

An den meisten Institutionen ist die Projektionsradiografie des Skeletts das Standardverfahren bei der bildgebenden Diagnostik des multiplen Myeloms. Das "Pariser Schema" umfasst Aufnahmen des Schädels und der gesamten Wirbelsäule, jeweils in zwei Ebenen, sowie a.-p.-Aufnahmen des knöchernen Thorax, der Humeri und der Femora sowie des Beckens. Die wichtigsten Zeichen der Erkrankung im Röntgenbild sind die Osteoporose und die lokale Destruktion.

Es gibt wenig Grund, warum eine Computertomografie (CT), auch als Ganzkörper-CT, nicht den Röntgen-Skelettstatus ersetzen könnte. Da der Kontrast zwischen Knochen und Weichteilen hoch ist, kann durch Herabsetzung sowohl des Röhrenstroms (z.B. 50-100 mAs) als auch der Spannung (unter die sonst üblichen 120 kV) eine Strahlendosis in vergleichbarer Größenordnung (im Bereich von 4-5 mSv effektive Äquivalenzdosis) erzielt werden, zumindest mit modernen Mehrzeilengeräten. Hiermit ist auch eine Untersuchung in kurzer Zeit möglich (1-2 min) und ohne jene vielen Positionierungen für einzelne Röntgenaufnahmen, die für ältere oder wenig mobile Patienten durchaus beschwerlich sind. Beim multiplen Myelom mit Bence-Jones-Proteinurie sind jodhaltige Kontrastmittel kontraindiziert, weil sie ein akutes Nierenversagen verursachen können. Bei der Ganzkörper-CT sind sie auch nicht erforderlich. Osteolysen sind mit der CT besser erkennbar als mit dem Skelettstatus und auch leichter von physiologischen Aussparungen im trabekulären Knochen zu unterscheiden. Allein der diffuse Markraumbefall ist auch mit der CT schwer erkennbar, insbesondere wenn die Spongiosa intakt oder nur rarefiziert ist. Zur Beurteilung des Markraumbefalls ist die Magnetresonanztomografie die Methode der Wahl.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) hat die Diagnostik des multiplen Myeloms revolutioniert, insbesondere seit Untersuchungen großer Körperabschnitte oder Ganzkörperuntersuchungen möglich sind. Verglichen mit der Skelettradiografie und der CT hat sie sich als sensitivstes Verfahren zum Nachweis fokaler wie diffuser Myelominfiltrate erwiesen. Die sensitivste Kombination besteht aus nativen und kontrastverstärkten T1-gewichteten Spin-Echo-Sequenzen und T2-gewichteten Sequenzen mit Fettunterdrückung in STIR-Technik (STIR: Short-tau inversion recovery). Wenn das Gerät dies zulässt, sollte eine Ganzkörper-MRT zur Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt werden, weil Myelominfiltrate auch außerhalb der typischen Befallsregionen vorkommen können. Es sind aber noch nicht alle MRT-Scanner hierfür geeignet.

3.2.2 Funktionelle Verfahren

Allen genannten radiologischen Verfahren ist gemein, dass sie zwar die Ausdehnung des Tumors zeigen, nicht aber seine Aktivität. So ist es schwierig, eine Aussage zum Ansprechen auf eine Chemotherapie zu machen - insbesondere frühzeitig - oder vorherzusagen, ob trotz noch konstanter Ausdehnung der Läsionen eine Progression bevorsteht. Ein besonderes Problem sind Patienten mit einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) bzw. einem multiplen Myelom im Stadium I nach Salmon und Durie, bei denen nicht klar ist, ob und wann die Erkrankung in ein behandlungspflichtiges Stadium übergeht.

Mit funktionellen Verfahren können z.B. die Vaskularisation im Knochenmark und in Tumorherden, die Diffusionsfähigkeit von Wassermolekülen im interstitiellen Raum oder der Tumormetabolismus beurteilt werden.

Dynamische, kontrastverstärkte Magnetresonanztomografie

Als dynamische kontrastverstärkte MRT (Dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI) bezeichnet man die wiederholte Messung über ein und derselben Region vor, während und nach der Infusion eines paramagnetischen Kontrastmittels, meist auf Gadoliniumbasis,

mithilfe geeigneter, schneller, T1-gewichteter Sequenzen. Der Verlauf der Signalintensität in einer gegebenen Region gibt Auskunft über den Anstrom des Kontrastmittels auf dem Blutweg, seinen Austritt in den interstitiellen Raum, seinen Wiedereintritt in den Intravasalraum und schließlich seine Elimination. Hierbei ist der maximale relative Anstieg der Signalintensität ein Maß für das relative Blutvolumen im untersuchten Gewebe. Mithilfe pharmakokinetischer Modelle kann auch der Austausch des Kontrastmittels zwischen dem zentralen (intravasalen) und dem peripheren Kompartiment näherungsweise quantitativ beschrieben werden. Das periphere Kompartiment umfasst den interstitiellen Raum, aber auch Teile des intrakapillären Raums im Tumor. Die Geschwindigkeit des Stoffaustausches wird somit sowohl von der lokalen Perfusion (also der "Anlieferung" des Kontrastmittels) als auch der kapillären Austauschfläche und der Permeabilität der Gefäße. Dabei wird die Geschwindigkeit von dem langsameren der beiden Prozesse limitiert. Bekanntlich ist die Permeabilität neu gebildeter Tumorgefäße oft erhöht und deren Wand nur pathologisch ausgebildet.

Diffusionsgewichtete Magnetresonanztomografie

Die diffusionsgewichtete MRT (Diffusion-weighted imaging, DWI) erfasst die Beweglichkeit von Wassermolekülen im Extrazellularraum. Im Intrazellularraum ist die Diffusionsmöglichkeit durch die internen Strukturen (z.B. Zytoskelett, endplasmatisches Retikulum) ohnehin hochgradig eingeschränkt. Es ist einleuchtend, dass die Beweglichkeit von Wassermolekülen im Interstitium dann eingeschränkt wird, wenn eine hohe Zellularität vorliegt oder faserförmige Strukturen die Wassermoleküle in eine bestimmte Vorzugsrichtung zwingen. In der Tat konnte an einer Vielzahl von Tumoren, insbesondere im Gehirn, nachgewiesen werden, dass bei wachsenden Tumoren die Diffusionsfähigkeit eingeschränkt ist - mitunter geht sogar deren Rückgang der Tumorprogression voraus. Auch wird ein Ansprechen auf eine Therapie von einer Zunahme der Diffusionsvorgänge begleitet.

Beim multiplen Myelom hingegen sind die Erfahrungen mit der DWI noch äußerst gering. Bei Wirbelfrakturen wurde gezeigt, dass eine Erniedrigung der Diffusion auf einen malignen Tumor als Ursache hindeutet. Wie sich aber beim MM die Diffusion im Verlauf der Progression oder Therapie verändert, ist noch weitgehend offen.

Szintigrafie und Positronenemissionstomografie

Die klassische Knochenszintigrafie mit 99m-Tc-markierten Bisphosphonaten erfasst nicht den Tumor, sondern Regionen mit erhöhtem Knochenmetabolismus. Metastasen der meisten soliden Tumoren fallen szintigrafisch auf, weil der lokale Befall eine Erhöhung des Phosphatumsatzes verursacht. Anders als bei Metastasen solider Tumoren bleibt bei einem Befall durch ein multiples Myelom eine Reaktion typischerweise aus - mit der Folge, dass er szintigrafisch stumm ist.

Die Positronenemissionstomografie (PET) mit dem Glukoseanalogon 18-Fluordeoxyglukose (FDG) hingegen erfasst die erhöhte Aufnahme in Zellen mit erhöhtem Glukoseumsatz. FDG wird wie Glukose in die Zelle aufgenommen und phosphoryliert, aber anders als diese nicht weiter metabolisiert. Wegen einer veränderten Expression von Transportproteinen, eines infolge der Proliferation generell gesteigerten Energiebedarfs und eines vermehrten Anteils an ineffizienter Glykolyse ist in malignen Tumoren die FDG-Aufnahme im Allgemeinen höher als in Normalgewebe. Allerdings besteht durchaus eine Überlappung, z.B. mit entzündlichen Veränderungen, da auch hier die FDG-Aufnahme oft erhöht ist. Ob Tumorgewebe in der FDG-PET eine gesteigerte Aufnahme zeigt, hängt auch von der Zelldichte ab. Hieraus folgt, dass bei einer diffusen Markrauminfiltration mit mäßig erhöhtem Anteil monoklonaler Plasmazellen die Aufnahme geringer sein wird als bei einem soliden Myelomherd.

Falls ein Myelombefall durch eine erhöhte FDG-Aufnahme detektierbar ist, bietet sich die PET jedoch als Methode an, um frühzeitig das Ansprechen auf eine Therapie zu beurteilen, weil hierbei ein Rückgang des Metabolismus einer makroskopischen Remission vorausgeht.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch: Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag [Mehr]
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