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Therapie des invasiven Mammakarzinoms im Stadium I-III: Adjuvante Strahlentherapie

Autor/en: A.C. Regierer, K. Possinger
Letzte Änderung: 17.10.2005

Die adjuvante Strahlentherapie senkt die Häufigkeit von Lokalrezidiven um mindestens 60%.

Das Zielvolumen umfasst - entsprechend dem jeweiligen Tumorstadium und Operationsverfahren - die Brust und Brustwand, die zervikalen, supra- und infraklavikulären Lymphknoten, die Mammaria-interna-Lymphknoten und die axillären Lymphknoten (Empfehlung des TZ München).
Brust und Brustwand werden über 2 tangentiale opponierende Felder ("Zange") bestrahlt. Der mediale Austritt der Strahlen aus dem Körper liegt im Bereich der Mittellinie des Körpers, der laterale Austrittspunkt zwischen mittlerer und hinterer Axillarlinie.
Bei Mitbestrahlung des parasternalen Lymphabflusses (a.-p.-Stehfeld) wird der Anteil, der über die Zangenfelder mitbestrahlt wird, ausgeblockt, wobei eine geringe Überschneidung zur Vermeidung einer Unterdosierung toleriert wird.
Das Supraklavikularfeld (a.-p.-Stehfeld) wird gegebenenfalls kranial an die Tangentialfelder angeschlossen, indem die obere Feldgrenze der Zangenfelder nach kaudal versetzt oder über Kollimatordrehung und Tischauslenkung eine Feldüberschneidung in diesem Bereich verhindert wird.
Bei Mitbestrahlung der Axilla wird das Feld unter Ausblockung des Humeruskopfes bis zum äußeren Rand der Axilla nach lateral vergrößert. Eine lokale Dosiserhöhung für dorsal und in der Tiefe gelegene Lymphknoten erfolgt durch ein Stehfeld von dorsal.

Bestrahlungstechnik

Bestrahlungsanlagen: Cobalt-60-Anlage, Kreis- oder Linearbeschleuniger.
Patientenlagerung: Rückenlagerung oder schräge Seitenlage. Der Arm der befallenen Seite ist um 90 Grad abduziert und im Ellenbogengelenk nach kranial abgewinkelt. Der Arm der gesunden Seite ist adduziert. Je nach Körperbau kann eine Anhebung des Thorax durch eine keilförmige Unterlage sinnvoll sein.

Bestrahlungsplanung

Die Bestrahlungsplanung erfolgt in der Regel individuell, möglichst mit Computertomographie rechnergestützt in mehreren Ebenen der Brust.
Das Zielvolumen der Brust wird mit Dosen zwischen 46 und 56 Gy (häufig 50 Gy) bestrahlt, die Fraktionierung beträgt in der Regel 5 mal 2 Gy wöchentlich; bei großen Mammae ist zur Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses eine Einzeldosis von 1,8 Gy empfehlenswert. Die Dosis des Boosts beträgt in der Regel bei Bestrahlung mit Elektronen 10 Gy bei einer täglichen Einzeldosis von 2 Gy. Gegenwärtig wird kontrovers diskutiert, ob bei einer R0-Resektion eine Boost-Bestrahlung erforderlich ist.
Nach Mastektomie erfolgt eine homogene Thoraxwandbestrahlung mit einer Gesamtdosis von 50 Gy, üblicherweise in einer Fraktionierung von 2 Gy täglich. Das Zielvolumen des Lymphabflusses muss eine Dosis von 45-50 Gy bei einer Einzelfraktionierung von 2 Gy erhalten. Bei Bestrahlung des parasternalen Lymphabflusses wird ab einer Photonendosis von 15-30 Gy zur Schonung von Herz, Lunge und mediastinaler Strukturen die Bestrahlung mit Elektronen fortgesetzt.

Strahlentherapie nach BET

Die Verbesserung der lokalen Kontrolle durch die postoperative Strahlentherapie ist klar belegt: Das Risiko eines intramammären Rezidivs wird auf etwa ein Viertel gesenkt, d.h., die Rate an intramammären Rezidiven innerhalb von 8-10 Jahren liegt bei alleiniger Operation plus Systemtherapie bei 30-40% und verringert sich nach Bestrahlung auf 5-10% [Bartelink H 2001].
Eine Nachbestrahlung der Brust ist daher nach brusterhaltendem operativen Vorgehen grundsätzlich indiziert. Eine Verbesserung der langfristigen Gesamtüberlebensraten durch die Strahlentherapie ist zumindest für Patientinnen mit axillärem Lymphknotenbefall wahrscheinlich.

Das Zielvolumen umfasst die Restbrust inklusive der Thoraxwand. Die Dosis beträgt 50 Gy in konventioneller Fraktionierung. Durch eine lokale Dosisaufsättigung mittels eines Boostes des Tumorbettes mit ca. 10 Gy kann die lokale Rezidivrate weiter gesenkt werden (20 Gy bei R1). Der Boost kann mit Elektronen, bei tief liegenden Tumoren eventuell mit einem interstitiellen Implantat erfolgen.

Die Bestrahlung sollte bei adjuvanter Hormontherapie postoperativ innerhalb von 4-8 Wochen beginnen. Bei adjuvanter Chemotherapie sollte die Bestrahlung nach der Chemotherapie erfolgen. Die Überlegenheit einer speziellen zeitlichen Sequenz von Systemtherapie und Radiotherapie ist nicht belegt.

Strahlentherapie nach Mastektomie

Bei Risikopatientinnen verbessert die adjuvante Radiotherapie nach Mastektomie die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit um bis zu 10% [Ragaz J 1997]. Indikationen zur postoperativen Radiotherapie nach Mastektomie umfassen Patientinnen mit

  • T3-/T4-Tumoren,
  • T2-Tumoren mit einem Durchmesser über 3 cm,
  • Befall von 4 und mehr Lymphknoten und
  • Befall der Pectoralisfaszie sowie
  • Sicherheitsabstand <5 mm.

Strahlentherapie der Axilla und sonstiger Lymphabflussgebiete

Die Entscheidung bezüglich einer Bestrahlung der Axilla muss sorgfältig zwischen dem Risiko eines Rezidivs und dem Risiko einer erhöhten Morbidität (insbesondere Lymphödem des Armes) abgewogen werden.
Im Allgemeinen wird die Axilla nach typischer Lymphadenektomie nicht bestrahlt. Durchgeführt werden kann eine axilläre Bestrahlung jedoch bei einer ausgedehnten Lymphknotenmetastasierung, bei kapselüberschreitendem Wachstum oder einer Lymphangiosis carcinomatosa im Fettgewebe, bei R2-Resektion oder inkompletter Dissektion sowie bei Ablehnung einer Axilladissektion. Als Dosis werden 40-50 Gy in konventioneller Fraktionierung eingestrahlt.
Die ipsilateralen parasternalen Lymphknoten können bei medialen und ventralen Tumoren mit axillärem Lymphknotenbefall oder großem Tumordurchmesser, insbesondere bei prämenopausalen Patientinnen, bestrahlt werden. Das Zielvolumen umfasst den 1.-4. ICR bis 4 cm lateral der Mittellinie und bis zur Hinterkante des Sternums. Die Dosis beträgt 45-50 Gy in konventioneller Fraktionierung.

Bei kardialen Risikofaktoren sollte die parasternale Bestrahlung nur mit Elektronen erfolgen oder ganz unterbleiben.

Strahlentherapie bei inflammatorischem Mammakarzinom

Eine Bestrahlung der Brust bzw. Brustwand und der regionären Lymphknoten ist grundsätzlich indiziert. Wird nach primärer Chemotherapie eine komplette klinische Remission der inflammatorischen Komponente und eine R0-Resektabilität erreicht, erfolgt die Mastektomie mit postoperativer Bestrahlung.
Bei ungenügender Remission wird die Radiotherapie als präoperative Behandlung vorgezogen. Die Dosis beträgt ca. 50 Gy, eine Dosisaufsättigung der Brust bzw. Brustwand auf ca. 60 Gy ist insbesondere bei geringer Remission nach Chemotherapie zu empfehlen.

Zusammenfassung

  • Die adjuvante Strahlentherapie senkt die Häufigkeit von Lokalrezidiven insgesamt um mindestens 60%. Nach BET ist die Strahlentherapie obligat. Sie senkt das intramammäre Rezidivrisiko auf etwa 25%. Eine Tumorbettbestrahlung (lokaler Boost) reduziert die Rezidivrate weiter.
  • Bei Risikopatientinnen (T >3 cm, Befall von 4+ Ln, multizentrisches Wachstum etc.) senkt die adjuvante Strahlentherapie nicht nur die Lokalrezidiv-Wahrscheinlichkeit, sondern erhöht auch die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit um 10%.
  • Die Ausdehnung des Strahlenfeldes (A. mammaria interna, supraklavikulär) hängt von der Tumorausbreitung und der Lage des Primärtumors ab.

Literaturreferenzen:

  • Bartelink H.
    Commentary on the paper "A preliminary report of intraoperative radiotherapy (IORT) in limited-stage breast cancers that are conservatively treated". A critical review of an innovative approach.
    Eur J Cancer 2001;37:2143-2146. PM:11677099
    [Medline]


  • Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al.
    Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-posi-tive premenopausal women with breast cancer.
    N Engl J Med 1997;337:956-962. PM:9309100
    [Medline]


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