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Therapie des Morbus Hodgkin beim Erwachsenen: Restaging, Remissionskriterien, Beurteilung des Therapieansprechen

Autor/en: B. Klimm, K. Behringer, A. Engert
Letzte Änderung: 16.09.2004

Durchführung von Restaginguntersuchungen

Das klinische Zwischen-Restaging erfolgt in frühen und intermediären Stadien nach Beendigung der Chemotherapie, in fortgeschrittenen Stadien nach 4 Zyklen und nach Ende der Chemotherapie. Es ist das Ziel des Zwischen-Restagings, eventuelle Progresse unter Chemotherapie zu identifizieren und die Voraussetzungen für die Strahlentherapie erneut zu überprüfen. Es darf dadurch nicht zu einer Verzögerung der Einleitung der Strahlentherapie kommen.Es sollte innerhalb von 2 Wochen nach Ende des letzten Chemotherapiezyklus durchgeführt werden. Die Untersuchungen umfassen: Zwischenanamnese (inklusive B-Symptome); klinische Untersuchung; Laborkontrolle (Blutbild inkl. Differenzialblutbild, Gerinnungsstatus, BSG nach Westergren, GOT, GPT, Gamma-GT, AP, LDH, Glukose, Bilirubin, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin-Clearance, Elektrolyte, Gesamteiweiß, Albumin; CT-Kontrolle aller ursprünglich befallenen Regionen.

Im End-Restaging nach Radiotherapie (wenn in fortgeschrittenen Stadien keine Radiatio erfolgt ist das Restaging nach 8 Zyklen Chemotherapie das End-Restaging) soll der Gesamterfolg der Therapie für jede initiale Tumorlokalisation erkannt werden. Das definitive Restaging beinhaltet grundsätzlich die Kontrolle aller ursprünglich befallenen Lymphknoten mit den adäquaten Methoden (CT, Sonographie). Die Untersuchungen entsprechen denen des Zwischen-Restagings. Eine Rebiopsie von Knochenmark ist notwendig, falls dieses initial befallen war. In Zweifelsfällen sind weitere histologische Abklärungen anzustreben. Das definitive Restaging erfolgt ca. 4-6 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie.

Remissionskriterien (DHSG)

Komplette Remission (CR)

Die komplette Remission ist definiert als die vollständige Rückbildung aller klinischen und radiologischen Krankheitszeichen. In diesem Fall wird das Therapieergebnis als "CR mit vollständiger Rückbildung" (CR) bezeichnet. Auch der Nachweis residueller radiologischer Veränderungen (=/< 1,5 cm) ist grundsätzlich mit einer kompletten Remission vereinbar, wenn sich ansonsten keine anderen Anhaltspunkte für Lymphomaktivität ergeben. In diesem Fall wird das Therapieergebnis als "CR mit residuellen Veränderungen" (CRr) bezeichnet.

Die Festlegung auf CR oder CRr impliziert, dass keine über die protokollgerechte Therapie hinausgehenden therapeutischen Maßnahmen nötig sind.

Partielle Remission (PR)

Eine partielle Remission liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  • Weiterhin Vorliegen von Lymphomgewebe (klinisch, radiologisch) mit deutlicher Reduktion in allen Befallslokalisationen;
  • Rückbildung der Mehrzahl (mindestens der Hälfte) der befallenen großen Lymphknoten und umschriebenen messbaren Organmanifestationen (mit mehr als 3 cm im Durchmesser) um mehr als 50% im größten Durchmesser gegenüber dem Ausgangsbefund - (falls keine Läsion mehr als 3 cm im Durchmesser aufwies: Rückbildung der beiden größten befallenen Läsionen um mehr als 50% im größten Durchmesser);
  • Rückbildung eines großen Mediastinaltumors um mindestens 50% im größten Querdurchmesser;
  • kein Vorliegen von B-Symptomatik und/oder steigender oder stark erhöhter BSG.

Anmerkung:
Der Definition einer PR liegt die Vorstellung von der grundsätzlichen Kurabilität der Erkrankung zugrunde. In der Regel geht eine CR mit einem Tumorzellkill von mehreren Größenordnungen einher. Die obige Definition einer PR verlangt in etwa einen Zellkill von einer Größenordnung (Reduktion des Durchmessers um 50% bedeutet Reduktion des Volumens auf 12,5%). Dies geht über die übliche Definition einer PR etwa für solide Tumoren hinaus, bei der lediglich eine Halbierung des Tumorvolumens gefordert wird.
Die obige Definition geht von der Vorstellung aus, dass die Kinetik der Rückbildung großer umschriebener Läsionen ein Indikator für die Rückbildung aller Läsionen (d.h. auch kleiner umschriebener Läsionen oder diffusem Befall) darstellt. Somit wird auf die Ausmessung aller Einzelbefälle verzichtet.

No Change (NC)

Weiterhin Vorliegen von Lymphomgewebe mit mäßiger Reduktion bzw. geringer Größenzunahme der Lymphome oder Organbefälle (Ausschluss von PRO und PR).

Ein NC liegt vor, wenn Folgendes gilt: Kein Lymphom hat um mehr als 25% im größten Durchmesser zugenommen; die Erkrankungsrückbildung erfüllt nicht die Kriterien für eine PR (d.h. entweder insgesamt zu geringe Rückbildung in allen Lokalisationen oder unzureichende Rückbildung in einzelnen Lokalisationen oder stark erhöhte BSG und/oder B-Symptomatik).

Progress (PRO)

Ein Progress der Erkrankung liegt vor, wenn unter Therapie neue Läsionen auftreten, oder mindestens eine bekannte Läsion um mehr als 25% im größten Durchmesser unter Therapie oder innerhalb von 3 Monaten nach Therapieende zunimmt.

Anmerkung: Bei PR, NC und PRO besteht in der Regel Therapiebedarf.

Rezidiv

Ein Rezidiv ist definiert als Auftreten neuer oder Wiedererscheinen initialer Tumorläsionen oder B-Symptome nach kompletter Remission (CR) frühestens nach 3 Monaten nach Therapieende. Bei kürzerem Intervall wird der Fall als Progress gewertet.

Sowohl bei Progressen als auch bei Rezidiven ist eine erneute histologische Sicherung unbedingt anzustreben.

Beurteilung des Therapieansprechens

Der Therapieerfolg wird mit Hilfe der oben stehenden Remissionskriterien beurteilt. Im Einzelfall ist es aber immer wieder schwierig zu entscheiden, ob ein vergrößerter Lymphknoten lediglich aus tumorfreiem Narbengewebe besteht oder weiterhin aktives Tumorgewebe enthält.

Ist nach Durchführung der geplanten Therapie noch aktives Tumorgewebe vorhanden, so muss nach erfolgter Biopsie und erneuter histologischer Sicherung eine weitere Behandlung erfolgen. Periphere Lymphknoten können relativ einfach biopsiert werden. Mediastinale oder abdominelle Restbefunde sind schwerer zugänglich. Eine Positronen-Emissions-Tomographie kann richtungsweisend in der Einschätzung der Vitalität des Gewebes sein. Der genaue Stellenwert wird jedoch derzeit untersucht, so dass das Verfahren die histologische Sicherung im Verdachtsfall nicht ersetzt.

Treten unter Therapie oder innerhalb von 3 Monaten nach Therapieende neue Läsionen auf oder kommt es zu einer Zunahme einer bekannten Läsion um mehr als 25% oder treten B-Symptome (wieder) auf, so ist von einem Progress auszugehen. Bei einem eindeutigen Progress muss der Patient einer intensiveren Therapie zugeführt werden.

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